En general, un miembro debe recibir los servicios cubiertos de un proveedor participante; de lo contrario, los servicios no estarán cubiertos, el miembro será 100% responsable del pago al proveedor no participante y los pagos no se aplicarán al deducible o máximo de gasto de bolsillo (OOPM) del miembro. Sin embargo, un miembro puede recibir servicios cubiertos de un proveedor no participante para lo siguiente:

• Servicios de emergencia.

• Servicios posteriores a la estabilización, a menos que el miembro renuncie a las protecciones contra la facturación del saldo.

• Servicios de un proveedor no participante en un centro participante que sea un hospital, un centro quirúrgico ambulatorio u otro centro participante requerido por la ley estatal, a menos que el miembro renuncie a las protecciones contra la facturación del saldo.

• Servicios de ambulancia aérea.

• Servicios de un proveedor no participante que requieren autorización previa.

• Excepciones descritas más adelante en la sección “Proveedor no participante que presta un servicio cubierto”.

• Excepciones descritas en la sección “Continuidad de la atención”.

Para encontrar un proveedor participante, consulte el directorio de proveedores en MolinaMarketplace.com/IDFindCare o llame a Atención al Cliente. Debido a que los proveedores no participantes no están en la red de proveedores contratados de Molina, a menos que se apliquen las protecciones contra la facturación del saldo, pueden facturar a los miembros la diferencia entre el monto permitido de Molina y la tarifa que ellos cobran.

Los miembros pueden encontrar información adicional en MolinaMarketplace.com o comunicarse con Atención al Cliente con respecto a las protecciones contra la facturación del saldo a través de las leyes federales y estatales.

Una vez que haya obtenido servicios cubiertos de un proveedor participante, el proveedor será responsable de entregar las reclamaciones a Molina para saber si puede recibir beneficios del pago conforme a su plan. Usted no es responsable de presentar reclamaciones a Molina para el pago de beneficios conforme a su plan.

Sin embargo, si un proveedor participante no presenta una reclamación, usted podrá enviarle a Molina recibos por los servicios cubiertos. Con la excepción de los importes requeridos de costos compartidos (como deducible, copago o coaseguro), si usted ha pagado un servicio cubierto o una receta aprobada o que no requiere aprobación, Molina le reembolsará el dinero. Usted deberá presentar su reclamación de reembolso dentro de un plazo de 12 meses a partir de la fecha en que realizó el pago.

Consulte la evidencia de cobertura, la póliza o el certificado. Necesitará enviar a Molina, por correo postal, una copia de la factura del médico, del hospital o de la farmacia, una copia de su recibo y el nombre del miembro, su identificación de suscriptor y su fecha de nacimiento. Si la factura corresponde a una receta, deberá incluir una copia de la etiqueta de la receta. Envíe esta información por correo al centro de apoyo para miembros de Molina a la siguiente dirección:

Molina Healthcare of Idaho
7050 Union Park Center, Suite 200
Midvale, Utah 84047

1 (833) 657-1981

Un período de gracia es un período de tiempo después de que vence el pago de la prima de un miembro y no se ha pagado en su totalidad.  Si un suscriptor no ha realizado el pago completo, puede hacerlo durante el período de gracia y evitar perder su cobertura.  La duración del período de gracia está determinada por si el suscriptor recibe o no un pago anticipado del crédito fiscal de la prima (advance payment of the premium tax credit, APTC).

• Período de gracia para suscriptores sin APTC: Molina Healthcare le dará un período de gracia de treinta y un (31) días del calendario antes de cancelar o no renovar su cobertura por falta de pago de su prima. Molina seguirá brindando cobertura conforme a los términos y condiciones de este acuerdo, incluido el pago de los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de treinta y un (31) días del calendario. Durante el período de gracia, podrá evitar la cancelación o no renovación si paga la prima que adeuda a Molina. Si no paga la prima para el final del período de gracia, este acuerdo quedará cancelado al finalizar el período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que adeude a Molina por el período de gracia.

• Período de gracia para suscriptores con APTC: Molina le dará un período de gracia de tres (3) meses antes de cancelar o no renovar su cobertura debido a la falta de pago de su prima. Molina pagará los servicios cubiertos recibidos durante el primer mes del período de gracia de tres meses. Durante el segundo y tercer mes, su cobertura será suspendida y Molina dejará pendientes todas las reclamaciones correspondientes por servicios prestados al suscriptor y sus dependientes en virtud de los términos de este acuerdo. Cuando una reclamación se deja pendiente, eso significa que no se hará pago alguno al proveedor hasta que su prima vencida se pague en su totalidad. Si no se reciben todas las primas adeudadas y pendientes de pago antes de que concluya el período de gracia de tres meses, este acuerdo quedará cancelado con vigencia a partir del último día del primer mes del período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que adeude a Molina por el período de gracia.

Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar rechazos retroactivos, pague sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).

Si cree que pagó demasiado por su prima y que debería recibir un reembolso, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.

Los términos “necesidad médica” o “médicamente necesario” se refieren a servicios de atención médica o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o enfermedad, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.

Molina tiene un listado de medicamentos, dispositivos y suministros que están cubiertos en virtud del beneficio de farmacia del plan. Este listado se conoce como formulario. En el formulario se muestran los productos de venta con receta y de venta libre que los miembros del plan pueden obtener en una farmacia utilizando la cobertura de Molina. Además se muestran los requisitos de cobertura, las limitaciones o las restricciones para los productos incluidos en la lista. El formulario está disponible en www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia impresa si la solicita.

Si su medicamento recetado no está incluido en el formulario, su proveedor puede solicitar una excepción al formulario enviando una solicitud y la información de respaldo para informar a Molina por qué el medicamento es médicamente necesario para su afección. El proceso es similar a la solicitud de autorización previa para un medicamento del formulario. 

El “Formulario de autorización previa de medicamentos recetados” de la farmacia y las instrucciones para llenar la solicitud se pueden encontrar aquí.

Mercado de Seguros de Molina
Teléfono del proveedor: (844) 239-4914
Teléfono del miembro: (833) 657-1981
Fax: (844) 312-6407

Si se aprueba la solicitud, le avisaremos a su proveedor. Si no se aprueba, les avisaremos a usted y a su proveedor e indicaremos la razón. Los medicamentos que no están en el formulario pueden costarle más que los medicamentos similares que están en el formulario si se cubren gracias a una excepción.

Existen dos tipos de solicitudes de excepción al formulario:

Solicitud de excepción expedita: es para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de una función, o para solicitar medicamentos recetados no incluidos en el formulario que usted ya ha estado tomando por un tiempo. Las muestras de medicamentos que le entrega su proveedor o el fabricante del medicamento no se contarán como medicamentos que ha estado tomando por un tiempo. Para que su solicitud sea expedita, indique en el formulario que la solicitud es urgente.

Solicitud de excepción estándar: es para circunstancias no urgentes.

Notificación: después de presentar su solicitud, les enviaremos a usted y/o a su proveedor una notificación de nuestra decisión a más tardar:

• A las 24 horas de haber recibido una solicitud de excepción expedit
• A las 72 horas de haber recibido una solicitud de excepción estándar

Si cree que su solicitud fue rechazada erróneamente, usted y su proveedor pueden solicitar que Molina o una organización de revisión independiente (IRO) hagan una revisión adicional. Los detalles se explicarán en la notificación que recibirá, además de los motivos por los que se rechazó la solicitud de excepción.

Puede encontrar información acerca de los montos de los costos compartidos en nuestro folleto de resumen de beneficios o al introducir la información de su receta y farmacia en la herramienta para consultar el costo de los medicamentos. Si desea utilizar la herramienta para consultar el costo de los medicamentos, haga clic en el enlace “Búsqueda de medicamentos” (Drug Look-Up) correspondiente a su plan en nuestra página web para ver los planes.

Nota importante: El costo compartido de los medicamentos recetados que obtenga mediante el uso de una tarjeta o cupón de descuento del fabricante de los medicamentos recetados no se aplicará al deducible ni al límite máximo de gastos anuales de bolsillo que tenga en su plan.

Cada vez que procesemos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicaremos cómo lo procesamos en la forma de una explicación de beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en la que recibió el servicio, el importe facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y el saldo que usted le debe pagar al proveedor. Cada vez que usted reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.

La coordinación de beneficios, o COB, sucede cuando usted tiene cobertura en virtud de uno o más planes grupales o individuales distintos, como por ejemplo, uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proporcionan beneficios. Un plan es responsable de proporcionar beneficios primero. Este plan se conoce como primario. El plan primario proporciona sus beneficios completos como si no hubiese otros planes involucrados. Los demás planes son secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su acuerdo.

La herramienta Engage Cost Estimator es para que los miembros del Mercado de Seguros de Molina obtengan una estimación de costos para un procedimiento o servicio antes de recibir atención médica de proveedores dentro y fuera de la red.

1. Inicie sesión en su portal para miembros Mi Molina
2. Haga clic en la pestaña “Mi cobertura”
3. Desplácese hasta la sección “Estimador de costos”
4. Haga clic en el botón “Estimador de costos”
5. En la nueva página web, ingrese su nombre de usuario y contraseña de miembro
6. En la nueva página web, utilice la herramienta para obtener su estimación

Las estimaciones consideran el plan de beneficios, las acumulaciones de beneficios, los límites de beneficios y las acumulaciones en efectivo en el momento de la consulta.

No, son solo estimaciones y no serán el costo final. Las estimaciones no incluyen cargos inesperados por servicios/procedimientos inesperados o facturación de saldo de proveedores fuera de la red. Póngase en contacto con su proveedor para conocer el costo final.

Las estimaciones no son una garantía de que se proporcionarán beneficios por el servicio. Comuníquese con su proveedor para confirmar los servicios de atención médica.

En su portal Mi Molina, vaya a “Contáctenos” para encontrar su número de teléfono de Atención al Cliente o envíenos un mensaje.

• Sus estimaciones no se guardarán ni imprimirán.
• Necesita que se le envíen sus estimaciones por correo postal.
• La herramienta Engage Cost Estimator muestra información incorrecta.

El período de inscripción abierta para 2025 es del 15 de octubre de 2024 hasta el 15 de diciembre de 2024.

Complete su solicitud de inscripción a más tardar el 15 de diciembre de 2024 para que entre en vigor desde el 1 de enero de 2025.

Muchos de nosotros no pensamos en la atención médica hasta que la necesitamos. Sin embargo, el cuidado de la salud es importante en todo momento: para la atención preventiva y para las emergencias inesperadas.

• Contrae matrimonio, se divorcia o se separa legalmente
• Tiene un hijo, adopta un hijo o coloca a un hijo en adopción
• Fallece una persona que está en su plan
• Cambia su lugar de residencia
• Se produce un cambio en sus ingresos o en el tamaño de su familia
• Pierde su cobertura de salud, lo cual incluye dejar de ser elegible para Medicaid perder su cobertura a través de su empleo, o agotar su cobertura COBRA
• Se produce un cambio en su estado de discapacidad
• Regresa de servicio militar activo
• Se convierte en ciudadano, nacional o persona legalmente presente
• Si es miembro de una tribu indígena americana o nativa de Alaska reconocida por el gobierno federal, puede inscribirse en cualquier momento y cambiar de planes no más de una vez al mes.
• Sale de prisión

Pueden aplicar otros eventos de vida que califican. Para obtener más información, visite YourHealthIdaho.org.

Si no cuenta con seguro médico, puede sufrir pérdidas financieras catastróficas como resultado de un padecimiento o una enfermedad.

Los planes de salud en el Mercado no pueden negar la cobertura de seguro médico debido a una afección médica que haya tenido antes de inscribirse para la cobertura. La cobertura de afecciones médicas preexistentes que pudiera tener comienza a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.

• Si presenta su solicitud entre el 15 de octubre de 2024 y el 15 de diciembre de 2024, la fecha de inicio de la vigencia de su cobertura será el 1 de enero de 2025.
• Las solicitudes realizadas después del 15 de diciembre de 2024 están sujetas a los requisitos y la verificación del Período de Inscripción Especial.
• La fecha de inicio de la vigencia de la cobertura la determinará el Mercado de Seguros Médicos. El Mercado de Seguros Médicos y Molina proporcionarán períodos de inscripción mensuales especiales para indígenas americanos y nativos de Alaska que pueden recibir beneficios.

• Si usted es un miembro nuevo, recibirá una facture de papel en un plazo de 7-10 días laborables después de la inscripción.

• Si es un miembro que renueva, recibirá una factura antes del día 15 de cada mes. 

Los pagos vencen el ultimo día natural del mes.

1. Seleccione Mercado de Molina en Plan/Programa ubicado en la parte superior de la página.
2. Tiene la opción de ingresar “Ciudad”, “Condado”, “Estado” o “Código postal”.
3. Las opciones de búsqueda incluyen “Buscar por categoría” y “Barra de búsqueda”, donde puede ingresar un nombre o una especialidad para buscar un médico o un centro.

1. Seleccione Mercado de Molina en Plan/Programa ubicado en la parte superior de la página.
2. Tiene la opción de ingresar “Ciudad”, “Condado”, “Estado” o “Código postal”.
3. Las opciones de búsqueda incluyen “Buscar por categoría” y “Barra de búsqueda”, donde puede ingresar un nombre o una especialidad para buscar un médico o un centro.
4. Seleccione Ver solo “Aceptar pacientes nuevos”

• Acceder a su tarjeta de identificación digital y descargarla y visualizarla en su teléfono inteligente, o imprimirla o solicitar que se le envíe una nueva tarjeta de identificación a su dirección actual que tiene registrada en Molina
• Elegir o cambiar a su proveedor de cuidados primarios (PCP)
• Buscar puntos de atención dentro de la red que estén cerca de usted. Ver su información de facturación
• Efectuar un pago
• Inscribirse para el pago mensual automático a través de AutoPay
• Consultar si cubrimos sus medicamentos recetados
• Utilizar enlaces rápidos que le muestran la cobertura de beneficios ¡y mucho más!

A partir del 31 de diciembre de 2024, su plan de seguro médico actual dejará de ofrecerse en su área. Con base en la descripción de su plan médico actual, la bolsa ha asignado un plan similar, con el costo más bajo, para satisfacer sus necesidades de atención médica.

Sí. Puede seleccionar otro plan de seguro médico hasta el 22 de diciembre, con una fecha de inicio a partir del 1 de enero. Ingrese a YourHealthIdaho.org para revisar sus opciones de plan.

Ingrese a YourHealthIdaho.org y actualice su información.

Sí, usted y sus dependientes serán inscritos automáticamente en Molina si estaban cubiertos por la aseguradora anterior.

Si tiene derecho a créditos fiscales y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, seguirá recibiendo créditos fiscales.

Sí, pero necesita seguir pagándole a su aseguradora actual o anterior hasta fin de año.

Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.

Después de que realice su pago inicial, recibirá su tarjeta de ID dentro de un plazo de 10 días.

Aunque se intenta mantener bajas sus primas, estas podrían aumentar dependiendo del tamaño de su familia o de sus ingresos. Molina le informará, a través de su factura mensual, del monto mensual exacto de las primas mensuales.

Para su conveniencia, tenemos un directorio de proveedores en Internet donde podrá buscar las opciones disponibles en su área. Consulte el directorio de proveedores en Internet.

Sí, si el doctor médico pertenece a la red de Molina. Para saber si su médico está en la red de Molina, visite el directorio de proveedores en Internet.

Para ver todos los formularios cubiertos, visite el formulario de medicamentos de Molina Healthcare.