TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: La atención de urgencia no está cubierta ¡si el miembro es atendido por un proveedor no participante!
En general, debe recibir los servicios cubiertos de proveedores participantes; de lo contrario, los servicios no están cubiertos, usted será responsable del 100% del pago al proveedor no participante y los pagos no se aplicarán a su deducible o gasto de bolsillo máximo anual. Sin embargo, puede recibir servicios de un proveedor no participante para lo siguiente:
• Servicios de emergencia.
• Servicios posteriores a la estabilización, a menos que renuncie a las protecciones contra la facturación del saldo.
• Servicios de un proveedor no participante en un centro participante que sea un hospital, un centro quirúrgico ambulatorio u otro centro participante requerido por la ley estatal, a menos que renuncie a las protecciones contra la facturación del saldo.
• Servicios de ambulancia aérea.
• Servicios de un proveedor no participante que requieren autorización previa.
• Excepciones descritas en la sección “Acceso a la atención” del acuerdo del miembro en las subsecciones tituladas “Proveedor no participante en un centro de proveedores participantes”, “Proveedor no participante que presta un servicio cubierto” y “Continuidad de la atención”.
Para encontrar un proveedor participante, consulte el directorio de proveedores en
MolinaMarketplace.com o llame a Servicios para Miembros. Debido a que los proveedores no participantes no están en la red de proveedores contratados de Molina, a menos que se apliquen las protecciones contra la facturación del saldo, pueden facturar a los miembros la diferencia entre el monto permitido de Molina y la tarifa que ellos cobran. Los miembros pueden evitar la facturación del saldo recibiendo todos los servicios cubiertos de proveedores participantes.
Una vez que haya obtenido servicios cubiertos de un proveedor participante, el proveedor será responsable de entregar las reclamaciones a Molina para saber si puede recibir beneficios del pago conforme a su plan. Usted no es responsable de presentar reclamaciones a Molina para el pago de beneficios conforme a su plan.
Sin embargo, si un proveedor participante no presenta una reclamación, usted podrá enviarle a Molina recibos por los servicios cubiertos. Con la excepción de los importes requeridos de costos compartidos (como deducible, copago o coaseguro), si usted ha pagado un servicio cubierto o una receta aprobada o que no requiere aprobación, Molina le reembolsará el dinero. Usted deberá presentar su reclamación de reembolso dentro de un plazo de 20 días a partir de la fecha en que realizó el pago o tan pronto como sea razonablemente posible.
Consulte la evidencia de cobertura, la póliza o el certificado. Necesitará enviar a Molina, por correo postal, una copia de la factura del médico, del hospital o de la farmacia, una copia de su recibo y el nombre del miembro, su identificación de suscriptor y su fecha de nacimiento. Si la factura corresponde a una receta, deberá incluir una copia de la etiqueta de la receta. Envíe esta información por correo al centro de apoyo para miembros de Molina a la siguiente dirección:
Molina Healthcare of South Carolina, Inc.
Servicios para miembros
PO Box 40309
North Charleston, SC 29423
1 (855) 885-3176
Un período de gracia es un período de tiempo después de que vence el pago de la prima de un miembro y no se ha pagado en su totalidad. Si un suscriptor no ha realizado el pago completo, puede hacerlo durante el período de gracia y evitar perder su cobertura. La duración del período de gracia está determinada por si el suscriptor recibe o no un pago anticipado del crédito fiscal de la prima (advance payment of the premium tax credit, APTC).
- Período de gracia para suscriptores sin APTC: Molina proporcionará un período de gracia de 31 días consecutivos para un suscriptor y sus dependientes, quienes, cuando no pagan las primas de manera oportuna, no están recibiendo un APTC. El período de gracia comenzará el primer día del primer mes para el cual Molina no reciba la prima completa. Durante el período de gracia, Molina pagará todas las reclamaciones correspondientes por los servicios prestados al suscriptor y sus dependientes. Molina rescindirá este acuerdo a partir de las 11:59 p. m. (hora del este) del último día del período de gracia si Molina no recibe todas las primas vencidas del suscriptor. Usted seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que adeude a Molina por el período de gracia.
- Período de gracia para suscriptores con APTC: Molina proporcionará un período de gracia de 3 meses consecutivos para un suscriptor y sus dependientes, quienes, cuando no pagan las primas de manera oportuna, reciben un APTC. El período de gracia comenzará el primer día del primer mes para el cual Molina no reciba la prima completa. Durante el período de gracia, Molina pagará todas las reclamaciones correspondientes por los servicios prestados al suscriptor y sus dependientes durante el primer mes del período de gracia y puede suspender las reclamaciones por servicios en el segundo y tercer mes del período de gracia. Cuando una reclamación se deja pendiente, eso significa que no se hará pago alguno al proveedor hasta que su prima vencida se pague en su totalidad. Si no se reciben todas las primas adeudadas y pendientes de pago antes de que concluya el período de gracia de tres meses, Molina rescindirá este Acuerdo a partir de las 11:59 p.m., hora del este, en el último día del primer mes del período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que adeude a Molina por el período de gracia.
Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar rechazos retroactivos, pague sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).
Si cree que pagó demasiado por su prima y que debería recibir un reembolso, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.
Los términos “necesidad médica” o “médicamente necesario” se refieren a servicios de atención médica o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o enfermedad, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
Una autorización previa es una aprobación de Molina para un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que se solicita. Una autorización previa confirma que el servicio o artículo solicitado es médicamente necesario y que está cubierto por su plan. El director médico de Molina y su doctor trabajan juntos para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de que se brinde la atención o el servicio. Esto en ocasiones también se conoce como aprobación previa.
Deberá consultar su acuerdo para determinar qué servicios requieren autorización previa conforme a su plan. Si no obtiene autorización previa para los servicios especificados, podrían negarse las reclamaciones de pago de beneficios, lo que afectaría los costos de bolsillo pagados por usted.
Para las solicitudes de autorización previa de rutina, Molina proporcionará una decisión en un plazo de cinco (5) días laborables desde la recepción de toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina para tomar la determinación.
Los padecimientos médicos que podrían representar una amenaza grave para su salud son procesados en un plazo de 72 horas a partir de que se reciba toda la información, o en un plazo más corto sí así lo requieren las leyes. Estas se consideran solicitudes urgentes.
Molina tiene un listado de medicamentos, dispositivos y suministros que están cubiertos en virtud del beneficio de farmacia del plan. Este listado se conoce como formulario. En el formulario se muestran los productos de venta con receta y de venta libre que los miembros del plan pueden obtener en una farmacia utilizando la cobertura de Molina. Además se muestran los requisitos de cobertura, las limitaciones o las restricciones para los productos incluidos en la lista. El formulario está disponible en
www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia impresa si la solicita.
Si su medicamento recetado no está incluido en el formulario, su proveedor puede solicitar una excepción al formulario enviando una solicitud y la información de respaldo para informar a Molina por qué el medicamento es médicamente necesario para su afección. El proceso es similar a la solicitud de autorización previa para un medicamento del formulario.
El “Formulario de autorización previa de medicamentos" de la farmacia y las instrucciones para llenar la solicitud se pueden encontrar
aquí.
Mercado de Seguros de Molina
Servicios para miembros: (855) 885-3176
Servicios de proveedores: (855) 237-6178
Fax: (855) 571-3011
Si se aprueba la solicitud, le avisaremos a su proveedor. Si no se aprueba, les avisaremos a usted y a su proveedor e indicaremos la razón. Los medicamentos que no están en el formulario pueden costarle más que los medicamentos similares que están en el formulario si se cubren gracias a una excepción.
Existen dos tipos de solicitudes de excepción al formulario:
Solicitud de excepción expedita: es para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de una función, o para solicitar medicamentos recetados no incluidos en el formulario que usted ya ha estado tomando por un tiempo. Las muestras de medicamentos que le entrega su proveedor o el fabricante del medicamento no se contarán como medicamentos que ha estado tomando por un tiempo. Para que su solicitud sea expedita, indique en el formulario que la solicitud es urgente.
Solicitud de excepción estándar: es para circunstancias no urgentes.
Notificación: después de presentar su solicitud, les enviaremos a usted y/o a su proveedor una notificación de nuestra decisión a más tardar:
- A las 24 horas de haber recibido una solicitud de excepción expedita
- A las 72 horas de haber recibido una solicitud de excepción estándar
Si cree que su solicitud fue rechazada erróneamente, usted y su proveedor pueden solicitar que Molina o una organización de revisión independiente (IRO) hagan una revisión adicional. Los detalles se explicarán en la notificación que recibirá, además de los motivos por los que se rechazó la solicitud de excepción.
Puede encontrar información acerca de los montos de los costos compartidos en nuestro folleto de resumen de beneficios o al introducir la información de su receta y farmacia en la herramienta para consultar el costo de los medicamentos. Si desea utilizar la herramienta para consultar el costo de los medicamentos, haga clic en el enlace “Búsqueda de medicamentos” (Drug Look-Up) correspondiente a su plan en nuestra página web para ver los planes.
Nota importante: El costo compartido de los medicamentos recetados que obtenga mediante el uso de una tarjeta o cupón de descuento del fabricante de los medicamentos recetados no se aplicará al deducible ni al límite máximo de gastos anuales de bolsillo que tenga en su plan.
Cada vez que procesemos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicaremos cómo lo procesamos en la forma de una explicación de beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en la que recibió el servicio, el importe facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y el saldo que usted le debe pagar al proveedor. Cada vez que usted reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.
La coordinación de beneficios, o COB, sucede cuando usted tiene cobertura en virtud de uno o más planes grupales o individuales distintos, como por ejemplo, uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proporcionan beneficios. Un plan es responsable de proporcionar beneficios primero. Este plan se conoce como primario. El plan primario proporciona sus beneficios completos como si no hubiese otros planes involucrados. Los demás planes son secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su acuerdo.
Visite el
Mercado de Seguros de Molina y vea si puede recibir los beneficios del programa de ayuda financiera e inscríbase en un plan de Molina. También puede hablar con uno de nuestros agentes de inscripción certificados, quienes pueden ayudarlo a llenar la solicitud por teléfono al llamar al
(833) 946-1037, o puede
encontrar un asociado de inscripción certificado en su área que pueda ayudarle personalmente.
El período de inscripción abierta para 2025 es del 1 de noviembre de 2024 hasta el 15 de enero de 2025.
Complete su solicitud de inscripción a más tardar el 15 de diciembre de 2024 para que entre en vigor desde el 1 de enero de 2025.
Muchos de nosotros no pensamos en la atención médica hasta que la necesitamos. Sin embargo, el cuidado de la salud es importante en todo momento: para la atención preventiva y para las emergencias inesperadas.
Algunas de las condiciones que pueden calificar para un período de inscripción especial son los siguientes acontecimientos en la vida. Comuníquese con la Bolsa de Seguros Médicos de su estado si alguna de las siguientes condiciones lo afecta o si requiere aclaraciones adicionales:
- Contrae matrimonio, se divorcia o se separa legalmente
- Tiene un hijo, adopta un hijo o coloca a un hijo en adopción
- Fallece una persona que está en su plan
- Cambia su lugar de residencia
- Se produce un cambio en sus ingresos o en el tamaño de su familia
- Pierde su cobertura de salud, lo cual incluye dejar de ser elegible para Medicaid perder su cobertura a través de su empleo, o agotar su cobertura COBRA
- Se produce un cambio en su estado de discapacidad
- Regresa de servicio militar activo
- Se convierte en ciudadano, nacional o persona legalmente presente
- Si es miembro de una tribu indígena americana o nativa de Alaska reconocida por el gobierno federal, puede inscribirse en cualquier momento y cambiar de planes no más de una vez al mes.
- Sale de prisión
Pueden aplicar otros eventos de vida que califican. Para obtener más información, visite Healthcare.gov.
Si cambian sus ingresos o el tamaño de su familia, necesita informarlo al Mercado de su estado para que obtenga el crédito fiscal especial correcto que podría recibir. Ingrese a
Healthcare.gov y actualice su información.
Si no cuenta con seguro médico, puede sufrir pérdidas financieras catastróficas como resultado de un padecimiento o una enfermedad.
Los planes de salud en el Mercado no pueden negar la cobertura de seguro médico debido a una afección médica que haya tenido antes de inscribirse para la cobertura. La cobertura de afecciones médicas preexistentes que pudiera tener comienza a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.
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Si presenta su solicitud entre el 1 de noviembre de 2024 y el 15 de diciembre de 2024, la fecha de inicio de la vigencia de su cobertura será el 1 de enero de 2025.
- Si presenta su solicitud entre el 16 de diciembre de 2024 y el 15 de enero de 2025, la fecha de entrada en vigencia de su cobertura será el 1 de febrero de 2025.
- La fecha de inicio de la vigencia de la cobertura la determinará el Mercado de Seguros Médicos. El Mercado de Seguros Médicos y Molina proporcionarán períodos de inscripción mensuales especiales para indígenas americanos y nativos de Alaska que pueden recibir beneficios.
Dentro de los 10 días siguientes al pago de su primera prima. Para la cobertura que comienza el primer día del mes, enviaremos tarjetas de identificación aproximadamente el día 26 del mes.
Para realizar un pago de su prima mensual, vaya a MyMolina.com, haga clic en “Manage Payments” (Gestionar pagos) y “Pay Now” (Pagar ahora). Ofrecemos varias opciones de pago para su comodidad. Aceptamos Visa, MasterCard y Discover Card, cheques electrónicos o efectivo en puntos seleccionados. También puede suscribirse a pagos automáticos a través de AutoPay. ¡Es cómodo y sin preocupaciones!
Para conocer otras formas, visite nuestra página “Make a Payment” (Realizar un pago).
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Si usted es un miembro nuevo, recibirá una factura de papel en un plazo de 7-10 días laborables después de la inscripción.
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Si es un miembro que renueva, recibirá una factura antes del día 15 de cada mes.
Si tiene derecho a asistencia especial (créditos fiscales especiales), podría ahorrar aún más dinero. Comuníquese con el Mercado de su estado, de manera que obtenga el crédito fiscal especial correcto que podría recibir. Ingrese a
Healthcare.gov y actualice su información.
Si su pago no está reflejado en su factura más reciente, tal vez se recibió después de la emisión de la factura. Verifique la fecha de su factura y compárela con la fecha de su pago que aparece en su cuenta de banco. Si no tiene su factura impresa, puede encontrarla en
MiMolina.com.Si necesita más ayuda,
comuníquese con nosotros con toda confianza.
Visite su cuenta de pago automático en el portal MiMolina, localizado
aquí.
Sí, es fácil hacerlo configurando su cuenta de
MiMolina y siguiendo las instrucciones para realizar un pago, que lo llevarán a las opciones de pago automático.
Transferencia electrónica de fondos (EFT), cuenta corriente o tarjeta de crédito, visitando su cuenta en
MiMolina.
Los pagos vencen el ultimo día natural del mes.
3 a 5 días laborables, según el tiempo que le tome a su banco procesar la transacción.
Los pagos automáticos se procesarán el ultimo día del mes o el siguiente día laborable si el último día cae en un fin de semana o día festivo, por el saldo total adeudado de las primas de su seguro médico. Esto permanece en vigor mientras esté cubierto con Molina o hasta que cancele pagos automáticos, lo que sea que venga primero.
Solamente aceptamos un pago automático por mes, que se deducirá totalmente de su cuenta.
Regístrese o acceda a su cuenta en
MiMolina para conocer su saldo, o llame al número de apoyo al miembro que encontrará
aquí.
Para saber qué proveedores participantes hay en su área, consulte el
Directorio de Proveedores por internet y siga los pasos que se indican a continuación.
- Seleccione Mercado de Molina en Plan/Programa ubicado en la parte superior de la página.
- Tiene la opción de ingresar “Ciudad”, “Condado”, “Estado” o “Código postal”.
- Las opciones de búsqueda incluyen “Buscar por categoría” y “Barra de búsqueda”, donde puede ingresar un nombre o una especialidad para buscar un médico o un centro.
Para saber qué proveedor participante está aceptando pacientes nuevos, consulte el
Directorio de Proveedores por internet y siga los pasos que se indican a continuación.
- Seleccione Mercado de Molina en Plan/Programa ubicado en la parte superior de la página.
- Tiene la opción de ingresar “Ciudad”, “Condado”, “Estado” o “Código postal”.
- Las opciones de búsqueda incluyen “Buscar por categoría” y “Barra de búsqueda”, donde puede ingresar un nombre o una especialidad para buscar un médico o un centro.
- Seleccione Ver solo “Aceptar pacientes nuevos”
También puede seleccionar un proveedor de cuidados primarios. Para determinar quién podría ser el mejor para usted, visite el
directorio de proveedores en Internet.
Puede seleccionar un proveedor de cuidados primarios (PCP) una vez que su cobertura entre en vigencia en el plan. Para seleccionar un PCP, visite MiMolina.com para ver nuestro directorio de proveedores por internet y seleccionar un PCP en su área. Además, si ya es miembro y desea cambiar su PCP, puede visitar MiMolina.com en cualquier momento para realizar un cambio.
Si su médico abandona la red, tendrá que seleccionar otro proveedor participante de Molina; consulte nuestro
directorio de proveedores en línea para ver los médicos y hospitales.
En circunstancias limitadas, podrá seguir consultando a su PCP para la continuación de la cobertura, tal como se describe en el acuerdo.
Comuníquese
con nosotros para obtener más información.
Su red de farmacias es a través de CVS. Puede ver qué farmacias están disponibles para usted. Consulte el
localizador de farmacias.
Podrá buscar si su medicamento recetado está cubierto por Molina utilizando el formulario (lista de medicamentos) en Internet. Esta información también está disponible en su cuenta de miembro por internet Mi Molina.
Molina necesita tener una carta poder notariada o solicitud de PHI en su expediente en la cual indique que usted autoriza a alguien más para que llame en su nombre; si quien llama no está autorizado, el miembro puede proporcionar un consentimiento en forma verbal. El consentimiento verbal otorga a quien llame el permiso de hablar en su nombre, pero solo es válido por 14 días laborables. A solicitud del miembro, Molina puede enviar una solicitud de PHI al domicilio indicado en su expediente para evitar futuros consentimientos verbales.
Visite
mimolina.com y haga clic en “¿Olvidó su ID de usuario o contraseña? y siga todos los pasos que se indiquen para restablecer la contraseña.
Los cambios de domicilio o de información de contacto pueden afectar su cobertura. Necesitará comunicarse al área de
Cambios para actualizar su información de contacto.
Se puede registrar en el portal para miembros
MiMolina en el plazo de una semana después de haberse inscrito y pagado la prima correspondiente al primer mes.
Una vez que recibamos su pago inicial, usted recibirá su nueva tarjeta de identificación por correo postal en un plazo de 5 a 7 días laborables.
Si necesita una tarjeta de identificación de reemplazo o adicional, puede ver e imprimir una desde su cuenta de miembro en línea y segura
Mi Molina.
Ingrese en
MiMolina.com y registre hoy su cuenta de miembro personal en línea.
Si tiene problemas,
comuníquese con nosotros para que lo ayudemos.
Su cuenta de miembro en línea
Mi Molina es una herramienta poderosa que le da el control de su cobertura médica. Es fácil de crear y le permite administrar su cuenta desde donde esté en una computadora o en su teléfono inteligente.
Utilice su cuenta de miembro en línea
Mi Molina en cualquier momento para hacer cosas de manera cómoda, como:
- Acceder a su tarjeta de identificación digital y descargarla y visualizarla en su teléfono inteligente, o imprimirla o solicitar que se le envíe una nueva tarjeta de identificación a su dirección actual que tiene registrada en Molina
- Elegir o cambiar a su proveedor de cuidados primarios (PCP)
- Buscar puntos de atención dentro de la red que estén cerca de usted. Ver su información de facturación
- Efectuar un pago
- Inscribirse para el pago mensual automático a través de AutoPay
- Consultar si cubrimos sus medicamentos recetados
- Utilizar enlaces rápidos que le muestran la cobertura de beneficios ¡y mucho más!
Ingrese en
MiMolina.com y registre hoy su cuenta de miembro personal en línea.
Crear su cuenta de miembro en línea
Mi Molina es más fácil que nunca; solo lleva unos minutos.
Ingrese en MiMolina.com y complete algunos pasos simples para registrarse. Asegúrese de tener su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el estado en el que está inscrito.
Puede acceder a
MiMolina.com desde su computadora de escritorio o dispositivo móvil.
Puede descargar “My Molina Mobile” desde su tienda de aplicaciones utilizando su teléfono inteligente.
My Molina Mobile es una aplicación móvil de autoservicio para miembros de Molina. My Molina Mobile tiene muchas funcionalidades y le permitirá tener el mismo acceso que en su cuenta de miembro en línea Mi Molina.
Sí. Si desea obtener más información o crear una cuenta, visite la página de
Atención médica virtual.
Si desea ver su cobertura de beneficios específicos, ingrese en su cuenta de miembro en línea
Mi Molina.
A partir del 31 de diciembre de 2024, su plan de seguro médico actual dejará de ofrecerse en su área. Con base en la descripción de su plan médico actual, la bolsa ha asignado un plan similar, con el costo más bajo, para satisfacer sus necesidades de atención médica.
Sí. Puede seleccionar otro plan médico hasta el 15 de diciembre, con una fecha de inicio a partir del 1 de enero. Ingrese a
Healthcare.gov para revisar sus opciones de plan.
Ingrese a
Healthcare.gov y actualice su información.
Sí, usted y sus dependientes serán inscritos automáticamente en Molina si estaban cubiertos por la aseguradora anterior.
Si tiene derecho a créditos fiscales y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, seguirá recibiendo créditos fiscales.
Inicie sesión en
www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro
Sí, pero necesita seguir pagándole a su aseguradora actual o anterior hasta fin de año.
Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.
Después de que realice su pago inicial, recibirá su tarjeta de ID dentro de un plazo de 10 días.
Aunque se intenta mantener bajas sus primas, estas podrían aumentar dependiendo del tamaño de su familia o de sus ingresos. Molina le informará, a través de su factura mensual, del monto mensual exacto de las primas mensuales.
Para su conveniencia, tenemos un directorio de proveedores en Internet donde podrá buscar las opciones disponibles en su área. Consulte el directorio de proveedores en Internet.
Sí, si el doctor pertenece a la red de Molina. Para saber si su médico está en la red de Molina, visite el
directorio de proveedores en Internet.
Para ver todos los formularios cubiertos, visite el formulario de medicamentos de Molina Healthcare.
Puede comunicarse con el departamento de
Servicios para miembros para buscar respuestas a sus preguntas
