Reclamos y apelaciones

¿Qué es una queja?

Una queja es cualquier descontento que usted tenga con Molina o cualquier Proveedor participante que no esté relacionado con la denegación de servicios de atención médica. Por ejemplo, usted puede no estar de acuerdo con las horas de disponibilidad de su doctor. Los asuntos relacionados con la denegación de servicios de atención médica se denominan Apelaciones y deben presentarse ante Molina según se describe en la sección de Apelaciones internas a continuación.

¿Qué pasa si tengo una queja?

Si usted tiene una queja, puede llamar al siguiente número gratuito para recibir asistencia:

Molina al 1 (855) 885-3176 , de lunes a viernes, 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este.

Si es sordo o tiene dificultades de audición, llámenos marcando el 711 del servicio de retransmisión nacional.

También puede ponerse en contacto con Molina a través de nuestro sitio web www.MolinaMarketplace.com o por correo ordinario.
Nuestra dirección es:

• También puede ponerse en contacto con el Departamento de Seguros de Carolina del Sur

Formulario de solicitud de apelación o queja para miembros

Molina reconoce que es posible que no siempre esté satisfecho con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus preocupaciones y cualquier queja que pueda tener. Desde Molina, confirmaremos por escrito la recepción de su queja y le responderemos a más tardar 90 días después de haberla recibido. Este plazo podrá extenderse en caso de retraso en la obtención de documentos o registros que sean necesarios para resolver su queja o si usted y Molina acuerdan por escrito, extender el plazo.

Mientras esperamos la resolución de su queja, Molina no rescindirá su cobertura por ninguna razón que sea el motivo de su queja, excepto en el caso que Molina tenga el derecho a rescindir su cobertura, cuando Molina haya tomado medidas de buena fe para resolver su queja y la rescisión esté permitida por los términos de este Acuerdo.

APELACIONES INTERNAS Y REVISIÓN EXTERNA

Definiciones

Para los propósitos de esta sección:

“Determinación adversa de beneficios” se refiere a una decisión tomada por Molina

(1) Que deniega, reduce, no presta o elimina un servicio médico o un pago solicitado, en forma total o parcial, a causa de cualquiera de las siguientes razones:

(a)Una determinación que indica que el servicio médico no cumple los requisitos de necesidad médica de Molina, conveniencia, centro médico, nivel de atención o eficacia, incluidos los tratamientos experimentales o en fase de investigación;

(b) Una determinación que indica que un servicio médico no es un servicio cubierto;

(c) La imposición de una fuente de exclusión por lesión, red o cualquier otra limitación en cuanto a beneficios que de lo contrario estaría cubierta;

(2) De no emitir una cobertura de seguro médico individual a un solicitante, incluidas las determinaciones iniciales de elegibilidad;

(3) Que rescinde la cobertura de un plan de beneficios médicos.

“Determinación adversa de beneficios final” se refiere a una determinación adversa de beneficios que se ratifica luego del proceso interno de apelación.

“Servicio de atención urgente” se refiere a un servicio médico en que la aplicación de los plazos de un servicio de atención que no es urgente:

Podría poner en serio peligro su vida, salud, capacidad de recuperar al máximo una función o a su hijo no nacido; o

En la opinión del médico tratante, usted estaría sujeto a un dolor agudo que no podría controlarse de forma adecuada sin la atención o el tratamiento que es el tema central de la reclamación.

Designación de un representante

Si desea que alguien actúe en representación de usted en relación con una reclamación o la apelación de una determinación adversa de beneficios, puede designar a un representante autorizado. Envíe el nombre, la dirección y la información telefónica de contacto de su representante a:

Usted deberá pagar el costo de la persona que contrate para que lo represente.

En esta sección de “Apelación interna y revisión externa”, toda referencia al término “usted” o “suyo” puede incluir a la persona o entidad que inició la solicitud (incluyendo su representante autorizado).

Avisos de denegación inicial

Se le proporcionará un aviso de determinación adversa de beneficios de manera verbal, por correo postal, fax o correo electrónico, según resulte adecuado, en los plazos mencionados anteriormente.

El aviso de determinación adversa de beneficios identificará la reclamación o solicitud de autorización aplicable, comunicará la razón específica de la determinación adversa de beneficios (incluido el código de denegación y su significado), la disposiciones específicas del producto sobre las cuales basamos nuestra determinación y la información de contacto para el Departamento de Seguros de Carolina del Sur, el cual está a su disposición para ayudarlo durante el proceso de apelación interna y externa. El aviso también incluirá una descripción de toda información adicional que sea necesaria para completar la reclamación o solicitud y una explicación de por qué dicha información es necesaria. El aviso revelará si se empleó alguna regla del producto, protocolo o criterio similar interno para denegar la reclamación o solicitud. Se le proporcionará, mediante solicitud, una copia de dicha regla, protocolo o criterio similar, sin cargo alguno. Además de la información provista en el aviso, usted tiene el derecho de solicitar los códigos de diagnóstico y tratamiento y las descripciones en que se basó la determinación.

El aviso describirá los procedimientos de apelación interna y externa (estándar y expedita), los tiempos límites aplicables para dichos procedimientos después de la determinación adversa de beneficios en revisión e incluirá el formulario de divulgación que autoriza a Molina a divulgar información de salud protegida del paciente para la revisión externa. También incluirá una descripción de las circunstancias en virtud de las cuales usted no necesita agotar (completar) el proceso interno o se podrá considerar agotado el proceso interno.

Si una determinación adversa de beneficios se basa en la necesidad médica, en que es un tratamiento experimental o en fase de investigación o en una exclusión o limitación similar, entonces, a solicitud, Molina proporcionará una explicación de la base científica o clínica de la determinación, sin cargo alguno. La explicación aplicará los términos y condiciones del producto a sus circunstancias médicas.

En el caso de una determinación adversa de beneficios que implique un servicio de atención urgente, el aviso proporcionará una descripción de los procedimientos de revisión expedita de Molina, los cuales describimos a continuación.

APELACIONES INTERNAS

Usted debe apelar una determinación adversa de beneficios en un plazo de ciento ochenta (180) días después del recibo del aviso escrito de la denegación (o denegación parcial). Puede apelar una determinación adversa de beneficios enviándonos un aviso por escrito, en persona, con un aviso oral o por correo postal con franqueo prepagado.

Su solicitud debe incluir:

• La fecha de la solicitud.
• Su nombre (en letra de molde o de máquina).
• La fecha en que el servicio fue denegado.
• Su número de identificación, el número de reclamación o solicitud y el nombre del proveedor según se muestran en la explicación de beneficios de atención médica que recibirá en forma automática cuando procesemos su reclamación o solicitud.

Deberá conservar una copia de la solicitud en su expediente personal, ya que ninguna parte de ella podrá devolvérsele.

Puede solicitar una apelación interna expedita de una determinación adversa de beneficios que implique un servicio de atención urgente por escrito o en forma oral. En dicho caso, toda la información necesaria se transmitirá entre Molina y usted por teléfono, fax u otro método igual de expedito que esté disponible, en la medida que lo permitan las leyes vigentes.

La determinación de las apelaciones de las determinaciones adversas expeditas se tomará rápidamente, no se someterá a la determinación inicial y no la tomará la persona que tomó la determinación adversa de beneficios inicial o un subordinado de esa persona. Usted también tiene derecho a solicitar que la persona que lleva a cabo la revisión practique la misma profesión que su proveedor de atención médica. La determinación tomará en cuenta todos los comentarios, documentos, registros y demás información presentada por usted en relación con la reclamación o solicitud.

En la apelación, usted podrá revisar los documentos relevantes, solicitar copias de cualquier información relevante (las cuales se proporcionarán sin cargo alguno) y podrá presentar quejas o comentarios por escrito. Usted podrá, previa solicitud, conocer la identidad de los expertos médicos u ocupacionales cuya asesoría se obtuvo en nombre de Molina en relación con la determinación adversa de beneficios que se apela, según lo permitan las leyes vigentes.

Si basamos la determinación adversa de beneficios total o parcialmente en un dictamen médico, incluidas las determinaciones de si un tratamiento, fármaco u otro servicio en particular es experimental o está en fase de investigación, o no es necesario ni adecuado desde un punto de vista médico, la persona encargada de decidir en la apelación consultará con un profesional médico que tenga formación y experiencia pertinentes en el campo de la medicina involucrado en el dictamen médico. El profesional médico no será la misma persona que tomó la decisión en la apelación inicial ni un subordinado de esa persona.

Si se consideran pruebas nuevas o adicionales o si se utilizan fundamentos nuevos o adicionales durante el proceso de apelación interna, le proporcionaremos, sin cargo alguno, las pruebas o los fundamentos en cuanto sea posible y antes de la decisión de la apelación, a fin de darle una oportunidad razonable de responder. Sin embargo, si recibimos pruebas nuevas o adicionales tarde, de manera que sea imposible proporcionársela a usted con tiempo suficiente para que tenga oportunidad de contestar, el plazo para el aviso de nuestra decisión de la apelación se aumentará de manera proporcional para que cuente con oportunidad de responder. Después de responder, o si no responde después de haber contado con tiempo suficiente para hacerlo, le enviaremos un aviso de nuestra decisión tan pronto como sea razonablemente posible, considerando las circunstancias médicas.

Su cobertura continuará vigente durante la espera del resultado de su apelación interna.

Plazos para las decisiones de una apelación

Para las apelaciones de determinaciones adversas de beneficios, tomaremos las decisiones y le informaremos qué decisiones se tomaron como sigue:

Avisos de denegación de apelaciones

Se le proporcionará un aviso de determinación adversa de beneficios final (incluida una denegación parcial) por correo postal con franqueo prepagado, fax o correo electrónico, según resulte adecuado, en los plazos indicados arriba.

Un aviso de determinación adversa de beneficios final incluirá:

• Información suficiente para identificar la reclamación o solicitud correspondiente
• La razón o razones específica(s) de la determinación adversa de beneficios final, incluido el código de denegación y su significado;
• Referencia a la disposición específica del producto en la cual se basó la determinación;
• Una declaración de que tiene derecho a recibir, mediante solicitud, y sin cargo alguno, acceso razonable a y copias de todos los documentos, registros y otra información relevante a su reclamación o solicitud de beneficios;
• En caso de habernos basado en alguna regla, protocolo o criterio similar interno para denegar la reclamación o solicitud, se le proporcionará una copia de dicha regla, protocolo o criterio similar, sin cargo alguno, junto con la discusión de nuestra decisión;
• Una declaración de su derecho a una revisión externa, una descripción del proceso de revisión externa estándar y expedita y los formularios para presentar una solicitud de revisión externa, incluidos los formularios de divulgación de información que autorizan a Molina a revelar información protegida sobre la salud pertinente para la revisión externa; y
• Si basamos una determinación adversa de beneficios final en la necesidad médica, en que se trata de un tratamiento experimental o en fase de investigación o en una exclusión o limitación similar, el aviso le proporcionará una explicación de la base científica o clínica de la determinación, sin cargo alguno. La explicación aplicará los términos y condiciones de este acuerdo a sus circunstancias médicas.
• Aviso de opciones de solución alternativa de controversias, según corresponda
• La información de contacto para el director del Departamento de Seguros de Carolina del Sur, quien estará disponible para asistirlo con los procesos de apelación interna y externa

Además de la información provista en el aviso, usted tiene el derecho de solicitar los códigos de diagnóstico y tratamiento y las descripciones en que se basó la determinación.

Agotamiento de los procesos reclamaciones y apelaciones internas

No podrá hacer una solicitud de revisión externa estándar o expedita, hasta que haya agotado (completado) nuestros procesos de reclamación y apelación internos y haya recibido una determinación adversa de beneficios final. Sin embargo, en las siguientes circunstancias, puede solicitar una revisión externa antes de agotar nuestros procesos internos:

• Exenciones: Salvo en casos de apelaciones posteriores al servicio, Molina puede renunciar al requisito de agotar los recursos, en cuyo caso, usted podrá solicitar una revisión externa sin haber agotado nuestros procesos internos.
• Solicitud simultánea para revisiones expeditas internas y externas: También puede solicitar una revisión externa expedita de una determinación adversa de beneficios que implique un servicio de atención urgente al mismo tiempo que solicita una apelación interna expedita de una determinación adversa de beneficios si su médico tratante certifica que la determinación adversa de beneficios comprende una afección médica que pondría gravemente en peligro su vida o su salud, o su capacidad para recuperar el máximo de una función, si el tratamiento se recibe después del plazo de una apelación interna expedita (es decir, 72 horas). No puede presentar una solicitud de revisión externa expedita, a menos que también presente una apelación interna expedita.
• Agotamiento declarado:
  En caso de no adherirnos a los requisitos establecidos anteriormente, se pueden considerar agotados los procesos de reclamación y apelación internos y usted puede tener derecho a solicitar una revisión externa u otros recursos en virtud de la ley estatal. En caso de considerarse agotados los procesos internos, esto se considerará una determinación adversa de beneficios final.  
  
  Para considerar agotados los procesos internos, usted debe solicitarnos una explicación por escrito y le responderemos por escrito dentro de 10 días calendario. La persona encargada de la revisión externa o el tribunal, revisará nuestra explicación junto con su solicitud y hará una determinación, en su caso, para declarar los procesos internos agotados. Si su solicitud es denegada, le avisaremos dentro de 10 días calendario. Usted tendrá el derecho de volver a presentar y buscar una apelación interna de la determinación adversa de beneficios. Los plazos para volver a presentar comienzan a contar a partir de su recepción del aviso.

 REVISIÓN EXTERNA

Lo que necesita saber sobre el proceso de revisión externa

Después de recibir una determinación adversa de beneficios final, o si lo tiene permitido según se establece anteriormente, usted puede solicitar una revisión externa si usted cree que le ha sido denegado, modificado o retrasado incorrectamente servicio de atención médica sobre la base de que el servicio de atención médica no cumple con los requisitos de Molina de necesidad médica, pertinencia, centro médico, nivel de atención, efectividad de un beneficio cubierto o si es tratamiento experimental o en fase de investigación.

La revisión externa se llevará a cabo por parte de una organización independiente de revisión (independent review organization, IRO).

Molina no elegirá ni influirá en los revisores de la IRO.

Existen tres tipos de revisiones de IRO: 1) revisión externa estándar, 2) revisión externa expedita y 3) revisión externa de tratamiento experimental o en fase de investigación.

Revisión externa estándar

La IRO le proporcionará a usted y a Molina un aviso por escrito de su decisión dentro de 45 días calendario después de haber recibido su solicitud de revisión externa estándar.

Revisión externa expedita

La revisión expedita es para situaciones médicas urgentes, incluidas las revisiones de tratamientos experimentales o en fase de investigación que tienen relación con una situación médica urgente, normalmente se concluye en un plazo de setenta y dos (72) horas y puede solicitarse si se cumple alguna de las siguientes condiciones:

• Su médico tratante certifica que la determinación adversa de beneficios tiene relación con una afección médica que pondría gravemente en peligro su vida o su salud, o su capacidad para recuperar el máximo de una función, si el tratamiento se posterga hasta después del plazo de una apelación interna expedita o de una revisión externa estándar.
• La determinación adversa de beneficios o la determinación adversa de beneficios final afecta a las internaciones, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o servicio de atención médica para el cual usted recibió servicios de emergencia, pero no ha sido dado de alta aún del centro médico.

  Revisión externa de un tratamiento experimental o en fase de investigación

Las solicitudes de revisiones externas estándar o expeditas de determinaciones adversas de beneficios o determinaciones adversas de beneficios finales en las que se determine que un tratamiento es experimental o está en fase de investigación, podrán proceder si su médico tratante, quien debe ser un médico con licencia calificado para practicar en la especialidad médica correspondiente para tratar su afección, certifica:

Que usted sufre de una enfermedad con riesgo vital o de una afección seriamente incapacitante, y

Que existe evidencia médica y científica, que utiliza protocolos aceptados, que muestra que el servicio de atención médica solicitado tiene un mayor beneficio para usted que cualquier servicio de atención médica estándar cubierto por nosotros, y que el riesgo adverso del servicio de atención médica solicitado no es sustancialmente mayor al del servicio de atención médica estándar cubierto por nosotros, y

Uno de los siguientes:

Los servicios médicos habituales no han sido eficaces para mejorar su afección,

Los servicios médicos habituales no son adecuados para usted desde un punto de vista médico, o

Ningún servicio médico habitual cubierto por Molina es más beneficioso que el servicio médico solicitado

Solicitud de revisión externa en general

Debe presentar su solicitud de revisión externa estándar en un plazo de 4 meses desde la fecha en que reciba el aviso de determinación adversa de beneficios o la determinación adversa de beneficios final emitido por Molina. Una solicitud para revisión externa expedita no tiene fecha límite para su presentación.

Todas las solicitudes deben ser por escrito.

Molina iniciará la revisión externa enviando un aviso al Departamento de Seguros de Carolina del Sur de su solicitud, quien designará a la IRO para llevar a cabo la revisión externa. Para solicitudes de revisión externa estándar, Molina le enviará un aviso por escrito sobre la designación de una IRO.

oEl aviso incluirá el nombre y la información de contacto de la IRO asignada a fin de que usted pueda presentar información adicional.

oEl aviso le informará de que, en un plazo de 5 días hábiles desde el recibo del aviso, usted podrá presentar información adicional por escrito a la IRO para que sea considerada en la revisión.

Molina también reenviará a la IRO todos los documentos e información utilizados para tomar la determinación adversa de beneficios o la determinación adversa de beneficios final.

En caso de que Molina determine que la determinación adversa de beneficios no es elegible para revisión externa, Molina le enviará un aviso por escrito dentro de 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud de revisión externa estándar. Para solicitudes expeditas, Molina le enviará un aviso tan pronto como sea razonablemente posible. El aviso le proporcionará la razón de la denegación, le avisará sobre la disponibilidad del director para asistirle, y le proporcionará su número de teléfono y dirección.

Molina pagará los costos de la revisión externa.

Designación de la IRO

Cuando Molina inicia una revisión externa, el Departamento de Seguros de Carolina del Sur utilizará un sistema de rotación imparcial e independiente para asignar la revisión a una IRO acreditada de Carolina del Sur que esté calificada para llevar a cabo la revisión en función del tipo de servicio médico. Molina verificará que no exista conflicto de interés con la IRO.

Revisión y decisión de una IRO

Dentro de 5 días hábiles después de que la IRO reciba su solicitud de revisión externa estándar, la IRO determinará si su solicitud es elegible para revisión externa y confirmará toda la información, formularios y certificaciones que fueron proporcionados. La IRO le enviará un aviso inmediatamente en caso de requerir información adicional. En caso de no aceptarse su solicitud para una revisión externa estándar, la IRO le proporcionará a usted ya a Molina con un aviso por escrito explicando la razón. La IRO le enviará un aviso a usted y a Molina en caso de que su solicitud sea aceptada para revisión externa estándar. Este párrafo no es aplicable para revisiones externas expeditas.

En caso de que la IRO esté revisando una determinación adversa de beneficios o una determinación adversa de beneficios final que involucre tratamiento experimental o en fase de investigación, al momento de aceptar su solicitud, la IRO seleccionará inmediatamente un panel de revisión médica para llevar a cabo la revisión externa. La IRO elegirá el panel que incluirá expertos en el tratamiento de su afección y en el servicio de atención médica solicitado. Molina tiene el derecho de solicitar que este panel incluya al menos 3 profesionales de atención médica que cumplan con estos requisitos. Cada miembro del panel proporcionará una opinión por escrito a la IRO en la que declare si se sostiene o se da reversa a su determinación adversa de beneficios o determinación adversa de beneficios final. La decisión final de la revisión externa se basará en la recomendación de la mayoría de los revisores clínicos.

La IRO debe reenviar, tras su recibo, toda la información adicional que reciba de usted y de Molina. Molina puede reconsiderar en cualquier momento su determinación adversa de beneficios o determinación adversa de beneficios final y proporcionar cobertura del servicio médico. La reconsideración no pospondrá ni cancelará la revisión externa. En caso de que Molina revierta la determinación adversa de beneficios o determinación adversa de beneficios final, le avisaremos a usted y a la IRO de tal decisión dentro de 5 días para una revisión estándar y tan pronto como sea razonablemente posible para una revisión expedita. Tras el recibo del aviso de revocación de Molina, la IRO finalizará la revisión.

Además de todos los documentos y la información considerada por Molina para tomar la determinación adversa de beneficios, la IRO debe considerar cosas como: sus registros médicos, la recomendación de los profesionales médicos que lo atienden, los informes de asesoría de profesionales médicos pertinentes, los términos y condiciones de la cobertura bajo este acuerdo y las pautas de práctica más adecuadas, criterios de revisión clínica desarrollados por Molina y toda información o documentos adicionales que fueron presentados por usted. Si la revisión involucra un tratamiento experimental o en fase de investigación, la IRO considerará si el servicio de atención médica está autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, o si existe evidencia médica y científica que demuestre que los beneficios esperados del servicio de atención médica solicitado son mayores a los beneficios cubiertos por Molina y que los riesgos adversos del servicio de atención médica no son substancialmente mayores a los de los servicios cubiertos de Molina.

La IRO le proporcionará a usted y a Molina un aviso por escrito de su decisión dentro de 45 días calendario después de haber recibido su solicitud de revisión estándar. La IRO le proporcionará a usted y a Molina un aviso por escrito de su decisión en una revisión expedita en un plazo de 72 horas después de que Molina haya recibido la solicitud revisión expedita. Si la decisión sobre la revisión expedita no está por escrito, el aviso por escrito se proporcionará dentro de 48 horas después del aviso verbal. El aviso por escrito incluirá la siguiente información:

• Una descripción general del motivo de la solicitud de revisión externa
• La fecha en que la organización de revisión independiente fue asignada por el Departamento de Seguros de Carolina del Sur para realizar la revisión externa
• Las fechas en que se realizó la revisión externa
• La fecha en que se tomó la decisión de la organización de revisión independiente
• El razonamiento principal de su decisión
• Los fundamentos de su decisión
• Referencias a las pruebas o la documentación, incluidos los tratamientos basados en evidencia, que se emplearon o consideraron para tomar su decisión
• Las opiniones por escrito del panel de revisión médica, en su caso

Si la IRO revierte la determinación adversa de beneficios o la determinación adversa de beneficios final, aprobaremos el beneficio cubierto que fue objeto de la solicitud estándar dentro de 5 días hábiles de haber recibido el aviso de la IRO, y tan pronto como sea razonablemente posible en caso de una solicitud expedita, sujeto a las exclusiones, limitaciones y otras disposiciones aplicables de este acuerdo.

Binding Naturaleza vinculante de la decisión de la revisión externa

• La decisión de una revisión externa es vinculante para Molina, excepto en la medida en que Molina tenga otros recursos disponibles según las leyes estatales. La decisión también es vinculante para usted, excepto en la medida en que usted tenga otros recursos disponibles de conformidad con las leyes estatales o federales vigentes.

• Usted no podrá presentar una solicitud de revisión externa posterior que tenga relación con la misma determinación adversa de beneficios que fue revisada previamente.

Si tiene dudas relacionadas con sus derechos y necesita asistencia con los procesos de reclamos internos y apelación o revisión externa.

puede comunicarse con:

Departamento de Seguros de Carolina del Sur
División de servicios al consumidorn
P.O. Box 100105
Columbia, SC 29202-3105
Teléfono: 1 (803) 737-6180 or 1 (800) 768-346
Fax: 803-737-6231
Correo electrónico: consumers@doi.sc.gov
Formulario de queja en línea: https://doi.sc.gov/consumers