Fraude

Molina Healthcare of South Carolina (“Molina”) busca mantener los más altos estándares éticos en la provisión de beneficios y servicios de atención médica y respalda los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para hacer cumplir las prohibiciones de prácticas fraudulentas por parte de proveedores u otras entidades relacionadas con la provisión de servicios de atención médica.

Definiciones:

“Abuso” se refiere a las prácticas de los proveedores que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas profesionalmente de atención médica. También incluyen prácticas del destinatario que tienen como resultado costos y servicios innecesarios.

“Fraude” se refiere a un engaño o tergiversación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [Code of Federal Regulations, CFR], § 455.2)

“Condena o condenado” significa que un tribunal federal, estatal o local ha emitido un fallo condenatorio, independientemente de que haya una apelación pendiente por ese fallo (42 CFR 455.2). Esta definición también incluye la definición del término “condenado” en la sección 14043.1 (f) del Código de Bienestar e Instituciones.

“Fraude” se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR 455.2; Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1[i]).

“Desperdicio” es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención. El malgasto de calidad comprende sobreutilización, subutilización y utilización ineficaz. El malgasto de eficiencia comprende redundancia, retrasos y complejidad innecesaria en los procesos. Por ejemplo: el intento de obtener un reembolso por artículos o servicios en el cual no hubo intención de engañar ni tergiversar, pero cuyo resultado fueron métodos de facturación ineficientes (por ejemplo, codificación) que ocasionaron costos innecesarios.

Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos

The False Claims Act is a federal statute that covers fraud involving any federally funded contract or program, including the Medicare and Medicaid programs. The act establishes liability for any person who knowingly presents or causes to be presented a false or fraudulent claim to the U.S. governLa Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas financiados por el gobierno federal, como los programas Medicare y Medicaid. Esta ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de Estados Unidos.ment for payment.

El término “deliberadamente” quiere decir que una persona, con respecto a la información:

• Tiene conocimiento real de la falsedad de la información de la reclamación.
• Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una.
• Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.