Chính Sách Chuyển Tiếp Thuốc Theo Toa

Brand New Day sẽ đảm bảo khả năng của hệ thống được áp dụng để cho phép cung cấp tạm thời các loại thuốc Phần D không có trong danh mục thuốc của chúng tôi và các loại thuốc Phần D có trong danh mục thuốc của chúng tôi, nhưng có thể yêu cầu:

Cho phép trước (Prior authorization, PA) - Những loại thuốc này cần được phê duyệt trước khi chúng tôi bao trả cho các loại thuốc đó.

Liệu pháp Từng bước (Step Therapy, ST) - Những loại thuốc này yêu cầu nhà cung cấp của quý vị trước tiên thử một số loại thuốc nhất định để điều trị một tình trạng bệnh lý trước khi chúng tôi bao trả cho một loại thuốc khác.

Giới hạn số lượng (Quantity limits, QL) - Những loại thuốc này có giới hạn cho một số lượng nhất định trong một thời gian nhất định. Nếu nhà cung cấp của quý vị nghĩ rằng quý vị cần nhận thêm, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ.

Chuyển tiếp trong một môi trường không phải LTC
Trong môi trường không phải LTC, các hội viên được phép mua thuốc một lần, tạm thời với lượng thuốc đủ dùng trong ít nhất 30 ngày bất cứ lúc nào trong 90 ngày đầu tiên ghi danh vào một chương trình, bắt đầu từ ngày bảo hiểm có hiệu lực của hội viên.

Chuyển tiếp trong một môi trường LTC
Nếu một thành viên đang ở trong môi trường LTC, quá trình chuyển tiếp sẽ bao gồm những điều sau:

• Lượng thuốc dùng một lần, tạm thời đủ dùng trong ít nhất 31 ngày, bất cứ lúc nào trong 90 ngày đầu tiên kể từ khi hội viên ghi danh vào một chương trình, bắt đầu từ ngày bảo hiểm có hiệu lực.
• Lượng thuốc Phần D không có trong danh mục thuốc khẩn cấp dùng trong 31 ngày trong khi vẫn đang chờ quyết định ngoại lệ hoặc cho phép trước đối với các hội viên được nhận vào hoặc xuất viện khỏi cơ sở LTC, các chỉnh sửa bổ sung sớm sẽ không được sử dụng để hạn chế quyền tiếp cận quyền lợi Phần D thích hợp và cần thiết của họ.

Giai đoạn Chuyển tiếp Mở rộng
Brand New Day sẽ cung cấp quy trình cho các hội viên nhận các loại thuốc Phần D cần thiết thông qua việc gia hạn thời gian chuyển tiếp, trên cơ sở từng trường hợp, trong phạm vi mà các yêu cầu ngoại lệ hoặc kháng cáo của họ chưa được xử lý trước khi kết thúc thời hạn giao dịch tối thiểu và cho đến khi thời gian chuyển đổi đó đã được thực hiện (thông qua việc chuyển sang một loại thuốc trong danh mục thuốc thích hợp hoặc quyết định về yêu cầu ngoại lệ).

Chia sẻ Phí tổn
Chia sẻ phí tổn cho thuốc nhận được trong quá trình chuyển tiếp sẽ dựa trên một trong các bậc danh mục thuốc được phê duyệt của Brand New Day.

• Các loại thuốc không có trong danh mục thuốc Phần D sẽ nhận được cùng khoản chia sẻ phí tổn áp dụng cho một loại thuốc không có trong danh mục thuốc được phê duyệt thông qua một ngoại lệ về danh mục thuốc.
• Các loại thuốc trong danh mục thuốc cần được cho phép trước, liệu pháp từng bước hoặc có giới hạn số lượng sẽ nhận được cùng một khoản chia sẻ phí tổn sẽ áp dụng nếu được phê duyệt khi xem xét lâm sàng.

Đối với Hội viên đủ điều kiện nhận Trợ cấp Thu nhập Thấp (Low-Income Subsidy, LIS)
Bậc chia sẻ chi phí, đối với nguồn cung cấp thuốc tạm thời, được cung cấp thông qua quá trình chuyển tiếp sẽ không vượt quá số tiền đồng thanh toán tối đa theo luật định cho các hội viên đủ điều kiện nhận trợ cấp thu nhập thấp (LIS).

Thông báo Hội viên và Người kê đơn
Brand New Day sẽ gửi thông báo bằng văn bản, trong vòng ba ngày làm việc kể từ khi có phán quyết về việc bổ sung tạm thời cho quá trình chuyển tiếp. Thông báo sẽ bao gồm:

• Giải thích về tính chất tạm thời của nguồn tiếp liệu chuyển tiếp mà hội viên đã nhận được.
• Hướng dẫn làm việc với Brand New Day và nhà cung cấp của hội viên để đáp ứng các yêu cầu quản lý sử dụng hoặc để xác định các lựa chọn điều trị thích hợp có trong danh mục thuốc của Brand New Day.
• Giải thích về quyền yêu cầu ngoại lệ về danh mục thuốc của hội viên.
• Các thủ tục yêu cầu ngoại lệ về danh mục thuốc.