临床标准

Brand New Day 临床标准

医疗政策

标准修改政策

救护车服务 - 医疗运送

成人睡眠研究

膝关节镜手术

自体软骨细胞移植术 (ACI)

减肥手术

颈椎

持续护理/过渡护理

标准修改政策

牙科服务

药物检测

基因检测

家庭健康服务

住院要求 SNF

试验性或实验性服务和临床试验

肝纤维化血清检测

短期住院和门诊观察

脉冲染料激光

重新入院审查

服务场所

骶髂关节感染

脓毒症和脓毒性休克

专业护理机构服务

颞下颌关节 (TMJ) 疾病

全膝关节或部分膝关节成形术

肿瘤治疗电场 - Optune

静脉曲张(临床标准修改)


逐步治疗

B 部分逐步治疗药物列表

抗肿瘤 – 贝伐珠单抗

抗肿瘤 - 利妥昔单抗

抗肿瘤 – 曲妥珠单抗

抗炎药英夫利西单抗

长效集落刺激因子

短效集落刺激因子

治疗膝关节骨关节炎的透明质酸注射液


医疗药房政策

Abecma - idecabtagene vicleucel

Actemra - 托珠单抗

Adakveo - crizanlizumab-tmca

Aduhelm - aducanumab-avwa

Alimta - 培美曲塞

Aloxi - 帕洛诺司琼

α-1-抗胰蛋白酶抑制剂:Aralast/Prolastin/Zemaira/Glassia

Amvuttra

Breyanzi - lisocabtagene maraleucel

Briumvi

Cabenuva - 卡博特韦和利匹韦林

Carvykti

Cerezyme (imiglucerase)

希敏佳 - 培塞利珠单抗注射液

凝血障碍治疗

Cosela - 曲拉西利

Cresemba - 硫酸艾沙康唑

Dalvance - dalbavancin

杜兴型肌营养不良 (DMD)

Elahere

Emend - 福沙匹坦双葡甲胺

Empaveli - pegcetacoplan

Enjaymo

Entyvio - 维得利珠单抗

Evenity - Romosozumab

Evkeeza - Evinacumab

Fasenra - 本瑞利珠单抗

Feraheme

Fyarro - 白蛋白结合型西罗莫司

Givlaari - 吉沃西兰

Hemgenix

Ilaris - canakinumab

Ilumya - tildrakizumab-asmn

Imjudo

静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)

玻璃体内注射/植入物

Isodax_罗米地辛

Jemperli - dostarlimab

Khapzory - 左亚叶酸

Kimmtrack - tebentafusp-tebn

Krystexxa - 普瑞凯希

Kymriah - tisagenlecleucel

Leqembi

Leqvio - inclisiran

Lunsumio

Lupron Depot-Lupron Depot-Ped Eligard-Fensolvi-Camcevi - leuprolide

Luxturna - voretigene neparvovec

Mepsevii - vestronidase alfa-vjbk

Nexviazyme - avalglucosidase alfa-ngpt

Nulibry - fosdenopterin hydrobromide

Nulojix - 贝拉西普

非适应症说明

Opdualag

Orencia - 阿巴西普

Padcev - enfortumab vedotin-ejfv

Pepaxto - 美法仑氟芬胺

肺动脉高压

Reblozyl - luspatercept-aamt

Relizorb - 固定化脂肪酶

Rybrevant - 阿米凡他单抗

Saphnelo - anifrolumab-fnia

Sarclisa - 艾萨妥昔单抗

Signifor LAR - 帕瑞肽

Simponi ARIA - 戈利木单抗

Skysona

Somatuline Depot - 兰瑞肽

Spevigo

Spinraza - 诺西那生钠

Stelara - 乌司奴单抗

皮下免疫球蛋白 (SCIG)

Sunlenca

Supprelin LA - 组氨瑞林

Synagis - 帕利珠单抗

Takhyzro - lanadelumab-flyo

Tecartus - brexucabtagene autoleucel

Tecvayli

Tepezza - teprotumumab-trbw

Tezspire - tezepelumab-ekko

Tivdak - tisotumab vedotin

Trelstar

Triptodur - 曲普瑞林

Tzield

Vimizim - 依洛硫酸酯酶α注射液

Vyepti - eptinezumab-jjmr

Vyvgart - efgartigimod alfa-fcab

Xenpozyme

Yescarta - 阿基仑赛注射液

Zepzelca - 芦比替定

Zilretta - 曲安奈德

Zolgensma - onasemnogene abeparvovec-xioi

Zulresso - 布瑞诺龙

Zynlonta - loncastuximab tesirine

Zynteglo (betibeglongene autotemcel)

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