Resolución de disputas de proveedores para Medi-Cal

Declaración de la política

Universal Care, actuando bajo el nombre comercial Brand New Day, se compromete como compañía a cumplir con las leyes, regulaciones y pautas estatales y federales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) de California y el Departamento de Servicios de Atención de Salud (Department of Health Care Services, HCHS) de California, a fin de brindar un excelente servicio y atención, al mismo tiempo que previene y corrige cualquier fraude, desperdicio o abuso. Además, Universal Care, actuando bajo el nombre comercial Brand New Day, se dedica a mejorar la calidad de la atención de los beneficiarios siguiendo las pautas publicadas por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) y otros organismos de acreditación.

Universal Care, actuando bajo el nombre comercial Brand New Day, mantiene un proceso rápido, justo y rentable de resolución de disputas de proveedores (Provider Dispute Resolution, PDR) para proveedores contratados y no contratados según las pautas de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Los proveedores que deseen presentar una disputa no están sujetos a discriminación ni a represalias. En el procesamiento de disputas del proveedor, Universal Care, actuando bajo el nombre comercial Brand New Day, no le cobra al proveedor por los costos incurridos ni reembolsa los gastos incurridos por el proveedor que realiza la disputa. Todas las disputas con los proveedores deben recibirse por escrito y deben presentarse de forma oportuna según las pautas de Medicare.
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Propósito:
Esta política describe el proceso para resolver las disputas del proveedor de proveedores contratados y no contratados.
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Alcance:
Esta política se aplica a las disputas de proveedores para Medi-CAL
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Definiciones

Delegación
Un proceso formal mediante el cual una organización otorga a otra entidad la autoridad para realizar ciertas funciones en su nombre. Si bien una organización puede delegar la autoridad para realizar una función, no puede delegar la responsabilidad de garantizar que la función se realice adecuadamente.

No delegación
El proceso mediante el cual la organización no contrata a otra entidad ni organiza de otro modo que otra entidad desempeñe funciones y asuma responsabilidades en su nombre.

Disputa del proveedor contratado
Proveedor contratado hace referencia a una notificación por escrito del proveedor contratado al plan o al proveedor capitado del plan que impugna, apela o solicita la reconsideración de una reclamación (o de un grupo de múltiples reclamaciones sustancialmente similares que están numeradas individualmente) que ha sido denegada, ajustada o impugnada, o que busca la resolución de una determinación de facturación u otra disputa contractual (o de un grupo de múltiples reclamaciones de facturación sustancialmente similares u otras disputas contractuales que están numeradas individualmente) o que disputa una solicitud de reembolso de un sobrepago de una reclamación.

Disputa del proveedor no contratado
Disputa del proveedor no contratado se refiere a una notificación por escrito del proveedor no contratado al plan o al proveedor capitado del plan que impugna, apela o solicita reconsideración de una reclamación (o de un grupo de reclamaciones sustancialmente similares numeradas individualmente) que ha sido denegada, ajustada o impugnada, o que disputa una solicitud de reembolso de un sobrepago de una reclamación.

PDR - Resolución de disputas de proveedores

DOS - Fecha del servicio

EDI - Información de datos electrónicos


Procedimiento

• Proporcionar que la disputa de la reclamación se presente utilizando el número de reclamación original
• Ser procesadas y rastreadas de una manera que permita la vinculación con el número de reclamación original
• Informar al proveedor de la disponibilidad del mecanismo de PDR cuando impugne, ajuste o deniegue una reclamación, y los procedimientos para obtener formularios e instrucciones para presentar una disputa, incluida la dirección postal.

• Identificar claramente el elemento objeto de la disputa
• Incluir la fecha de servicio (date of service, DOS)
• Brindar una explicación clara de los motivos por los que el proveedor considera que el pago, la solicitud de devolución de sobrepago, la solicitud de información adicional, la impugnación, la denegación o el ajuste son incorrectos.
• Incluir el nombre, el número de identificación y la información de contacto del proveedor en disputa.

• Explicación clara del problema
• La posición del proveedor al respecto

• El nombre y número de identificación del/de los inscrito(s)
• Una explicación clara del/de los elemento(s) en disputa
• La fecha de servicio (DOS)
• La posición del proveedor al respecto

• Cuando se presenta una disputa en nombre del/de los inscrito(s), se considera que el proveedor se une al/a los inscrito(s) o lo asiste según lo estipulado en el Código de Salud y Seguridad, Sección 1368.

• Se impone una fecha límite para la recepción de disputas del proveedor. La fecha límite es 90 días calendario desde la última fecha de acción sobre el tema, o en el caso de inacción, no será menos de 90 días calendario desde el momento más reciente en que la impugnación o la denegación de reclamos haya vencido.
• Si no se recibe antes de la fecha límite definida, se mantendrá la disputa y se enviará por correo una carta de cierre por presentación extemporánea al proveedor.

• Las disputas del proveedor se reconocen por escrito en un plazo de 15 días hábiles a partir de la recepción de las disputas de reclamos en papel y 2 días hábiles para las disputas de reclamos EDI.

• Se devolverán al proveedor para obtener más información dentro de los 45 días hábiles de la recepción.
• Identificará claramente la información faltante necesaria para resolver la disputa.
• No se puede solicitar la documentación del reclamo ya presentada (a menos que se devuelva al proveedor)
• El proveedor tiene 30 días hábiles para presentar la información adicional solicitada.
• Si se recibe información adicional de manera oportuna, Universal Care, conocido como Brand New Day, la procesará como una disputa del proveedor completa en un plazo de 45 días hábiles.
• Si no se recibe o no se recibe información adicional de manera oportuna, se cerrará la disputa del proveedor.

• Universal Care, conocido como Brand New Day, elaborará una determinación por escrito de la disputa en un plazo de 45 días hábiles
• La determinación indicará los hechos pertinentes.
• La declaración de determinación proporcionará explicaciones para la decisión.

• El pago, incluidos los intereses/las sanciones correspondientes, se realizará dentro de los 5 días hábiles de la determinación. La carta de resolución se imprimirá y enviará por correo 3 días antes de la fecha de pago y/o en la fecha de pago.

• El pago, incluidos los intereses/las sanciones correspondientes, no se realizará a pagos de “buena voluntad” ya que los pagos de “buena voluntad” se basan en el estado de reclamaciones del proyecto.

• Si la disputa del proveedor implica un problema de necesidad médica o gestión de utilización (UM, el proveedor tiene el derecho incondicional de apelar la determinación al plan médico correspondiente dentro de los 60 días hábiles a partir de la fecha de determinación de Universal Care, conocido como Brand New Day.

• Se aplican intereses y sanciones a las PDR completadas después de 45 días hábiles a partir de la fecha de recepción de una reclamación COMPLETA. (Si la reclamación original se recibió completa/limpia, se aplicará interés a partir de la fecha de recepción original de la primera presentación).
  Los intereses y las sanciones no se aplicarán a los pagos de “buena voluntad”.
• Los intereses y las sanciones no se aplicarán a los pagos de “buena voluntad”.

• Se conservarán copias de todas las PDR y determinaciones, incluidas todas las notas, durante un período de menos de 5 años, y los últimos 2 años se mantendrán en un lugar de fácil acceso. Después de que dichos registros hayan sido conservados durante 2 años, pueden ser almacenados, microfilmados o escaneados, sujetos a su disponibilidad para la gerencia dentro de los 5 días posteriores a una solicitud de los mismos.

Informe

• Fecha de recepción
• Identificación del proveedor
• Tipo de disputa
• Eliminación de disputas
• Días hábiles para la disposición
• Firmado por el funcionario principal, con verificación por escrito que indique que el informe es verdadero y correcto a su leal saber y entender.