Giải Quyết Tranh Chấp của Nhà Cung Cấp cho Medi-Cal

Tuyên Bố Chính Sách

Universal Care, hoạt động dưới tên thương mại là Brand New Day, cam kết với tư cách là một công ty tuân thủ các luật, quy định và hướng dẫn của Tiểu Bang và Liên Bang từ Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services - CMS), Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (California Department of Managed Health Care - DMHC) và Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California (Department of Health Care Services - DHCS) để cung cấp dịch vụ và chăm sóc tuyệt vời trong khi ngăn ngừa và khắc phục bất kỳ hành vi gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng nào. Ngoài ra, Universal Care, hoạt động dưới tên thương mại là Brand New Day, còn cam kết cải thiện chất lượng chăm sóc cho các thành viên bằng cách tuân theo hướng dẫn do Ủy Ban Quốc Gia về Bảo Đảm Chất Lượng (National Committee for Quality Assurance - NCQA) và các cơ quan công nhận khác ban hành.

Universal Care, hoạt động dưới tên thương mại là Brand New Day, duy trì quy trình Giải Quyết Tranh Chấp với Nhà Cung Cấp (Provider Dispute Resolution - PDR) nhanh chóng, công bằng, hiệu quả về chi phí đối với các nhà cung cấp có hợp đồng và không có hợp đồng theo hướng dẫn về Medicare của Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Service - CMS). Các nhà cung cấp muốn nộp đơn tranh chấp không bị phân biệt đối xử hoặc trả đũa. Trong quá trình xử lý tranh chấp của nhà cung cấp, Universal Care, hoạt động dưới tên thương mại là Brand New Day, không tính phí nhà cung cấp cho các chi phí phát sinh và không hoàn trả các chi phí phát sinh bởi nhà cung cấp đang tranh chấp. Tất cả các tranh chấp của nhà cung cấp phải được nhận bằng văn bản và phải được nộp kịp thời theo hướng dẫn của Medicare.
‍
Mục đích:
Chính sách này phác thảo quy trình giải quyết Tranh Chấp của Nhà Cung Cấp từ các nhà cung cấp có hợp đồng và không có hợp đồng.
‍
Phạm vi:
Chính sách này áp dụng cho Tranh Chấp của Nhà Cung Cấp đối với Medi-CAL
‍
‍
Định Nghĩa

Ủy Quyền
Một quy trình chính thức mà trong đó một tổ chức trao cho một tổ chức khác quyền thực hiện một số chức năng thay mặt cho tổ chức đó. Mặc dù một tổ chức có thể ủy quyền thực hiện một chức năng, nhưng tổ chức đó không được ủy quyền trách nhiệm đảm bảo rằng chức năng đó được thực hiện một cách thích hợp.

Không Ủy Quyền
Quy trình mà trong đó tổ chức không ký hợp đồng với hoặc sắp xếp cho một tổ chức khác thực hiện các chức năng và đảm nhận trách nhiệm thay mặt tổ chức đó.

Tranh Chấp của Nhà Cung Cấp Có Hợp Đồng
Nhà cung cấp có hợp đồng có nghĩa là thông báo bằng văn bản của nhà cung cấp có hợp đồng hoặc nhà cung cấp có hợp đồng theo phí cố định của chương trình gửi đến chương trình để phản đối, kháng cáo hoặc yêu cầu xem xét lại yêu cầu thanh toán bảo hiểm (hoặc một nhóm gồm nhiều yêu cầu thanh toán bảo hiểm tương tự nhau được đánh số riêng lẻ) đã bị từ chối, điều chỉnh hoặc phản đối hoặc tìm cách giải quyết quyết định thanh toán hoặc tranh chấp hợp đồng khác (hoặc một nhóm gồm nhiều khiếu nại tương tự nhau được đánh số riêng lẻ) hoặc tranh chấp yêu cầu hoàn trả khoản thanh toán quá mức của yêu cầu thanh toán phí bảo hiểm.

Tranh Chấp của Nhà Cung Cấp Không Có Hợp Đồng
Tranh Chấp của Nhà Cung Cấp Không Có Hợp Đồng có nghĩa là thông báo bằng văn bản của nhà cung cấp không có hợp đồng cho chương trình hoặc nhà cung cấp có hợp đồng theo phí cố định của chương trình thách thức, kháng cáo hoặc yêu cầu xem xét lại yêu cầu thanh toán phí bảo hiểm (hoặc một nhóm các yêu cầu thanh toán phí bảo hiểm giống nhau đáng kể được đánh số riêng lẻ) đã bị từ chối, điều chỉnh hoặc phản đối hoặc tranh chấp yêu cầu hoàn trả khoản thanh toán vượt mức của một yêu cầu thanh toán bảo hiểm

PDR - Giải Quyết Tranh Chấp của Nhà Cung Cấp

DOS - Ngày Cung Cấp Dịch Vụ

EDI - Thông Tin Dữ Liệu Điện Tử


Quy Trình

• Cung cấp tranh chấp yêu cầu thanh toán bảo hiểm được gửi bằng cách sử dụng số yêu cầu thanh toán bảo hiểm ban đầu
• Được xử lý và theo dõi theo cách cho phép liên kết với số yêu cầu thanh toán bảo hiểm ban đầu
• Thông báo cho nhà cung cấp về sự sẵn có của cơ chế PDR bất cứ khi nào phản đối, điều chỉnh hoặc từ chối yêu cầu thanh toán bảo hiểm và các quy trình để có được các biểu mẫu và hướng dẫn nộp đơn tranh chấp bao gồm địa chỉ gửi thư.

• Xác định rõ ràng mục có tranh chấp
• Bao gồm ngày cung cấp dịch vụ (date of service - DOS)
• Giải thích rõ ràng về cơ sở vì lý do của nhà cung cấp rằng khoản thanh toán, yêu cầu hoàn trả khoản thanh toán vượt mức, yêu cầu thông tin bổ sung, phản đối, từ chối hoặc điều chỉnh là không chính xác
• Bao gồm tên, số nhận dạng và thông tin liên hệ của nhà cung cấp đang tranh chấp.

• Giải thích rõ ràng về vấn đề
• Quan điểm của nhà cung cấp về vấn đề đó

• Tên và số nhận dạng của người ghi danh
• Giải thích rõ ràng về (các) mục có tranh chấp
• Ngày cung cấp dịch vụ (Date of Service - DOS)
• Quan điểm của nhà cung cấp về vấn đề đó

• Khi tranh chấp được nộp thay mặt cho (những) người ghi danh, nhà cung cấp được coi là đang tham gia hoặc hỗ trợ (những) người ghi danh theo ý nghĩa của Mục 1368 của Bộ Luật Sức Khỏe và An Toàn.

• Có áp dụng thời hạn giải quyết tranh chấp của nhà cung cấp. Thời hạn là 90 ngày theo lịch kể từ ngày cuối cùng thực hiện hành động đối với vấn đề, hoặc trong trường hợp không hành động, sẽ không dưới 90 ngày theo lịch kể từ thời điểm gần đây nhất để phản đối hoặc từ chối yêu cầu thanh toán bảo hiểm hết hạn.
• Nếu không nhận được trước thời hạn đã xác định, tranh chấp sẽ được giữ nguyên và thư đóng vụ việc do không nộp đơn đúng thời hạn sẽ được gửi đến nhà cung cấp.

• Tranh Chấp của Nhà Cung Cấp được xác nhận bằng văn bản trong vòng 15 ngày làm việc kể từ khi nhận được tranh chấp yêu cầu thanh toán bảo hiểm bằng giấy và 2 ngày làm việc cho tranh chấp yêu cầu thanh toán bảo hiểm dưới dạng EDI.

• Sẽ được trả lại cho nhà cung cấp để yêu cầu thêm thông tin trong vòng 45 ngày làm việc kể từ ngày nhận được.
• Sẽ xác định rõ thông tin còn thiếu cần thiết để giải quyết tranh chấp.
• Không thể yêu cầu tài liệu yêu cầu thanh toán bảo hiểm đã nộp (trừ khi được trả lại cho Nhà Cung Cấp)
• Nhà cung cấp có 30 ngày làm việc để nộp thông tin bổ sung được yêu cầu.
• Nếu nhận được thông tin bổ sung kịp thời, Universal Care dba Brand New Day sẽ xử lý và coi đây là tranh chấp của nhà cung cấp đã điền đầy đủ thông trong vòng 45 ngày làm việc
• Nếu không nhận được hoặc không nhận được kịp thời thông tin bổ sung thì tranh chấp của nhà cung cấp sẽ bị đóng.

• Universal Care dba Brand New Day sẽ đưa ra quyết định bằng văn bản về tranh chấp trong vòng 45 ngày làm việc
• Quyết định sẽ nêu rõ những sự kiện có liên quan.
• Tuyên bố quyết định sẽ giải thích cho quyết định đó.

• Khoản thanh toán, bao gồm bất kỳ khoản lãi/tiền phạt áp dụng nào đến hạn sẽ được thực hiện trong vòng 5 ngày làm việc kể từ ngày có quyết định. Thư giải quyết tranh chấp sẽ được in và gửi qua đường bưu điện 3 ngày trước ngày thanh toán và/hoặc vào ngày thanh toán.

• Khoản thanh toán, bao gồm bất kỳ khoản tiền lãi/tiền phạt áp dụng nào đến hạn sẽ không được thực hiện cho các khoản thanh toán trên tinh thần "Thiện Chí" vì các khoản thanh toán trên tinh thần "Thiện Chí" dựa trên tình trạng dự án của các yêu cầu thanh toán bảo hiểm.

• Nếu tranh chấp của nhà cung cấp liên quan đến vấn đề cần thiết về mặt y tế hoặc quản lý sử dụng (Utilization Management - UM) thì nhà cung cấp có quyền vô điều kiện để kháng cáo quyết định lên Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế tương ứng trong vòng 60 ngày làm việc kể từ Ngày Có Quyết Định của Thương hiệu Universal Care dba Brand New Day.

• Tiền lãi và tiền phạt được áp dụng cho các PDR đã điền đầy đủ thông tin sau 45 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu thanh toán bảo hiểm HOÀN CHỈNH. (Nếu yêu cầu thanh toán bảo hiểm ban đầu đã nhận đầy đủ thông tin/không có lỗi thì tiền lãi sẽ được áp dụng kể từ ngày nhận hồ sơ đầu tiên.)
  Tiền lãi và tiền phạt sẽ không áp dụng cho các khoản thanh toán trên tinh thần "Thiện Chí".
• Tiền lãi và tiền phạt sẽ không áp dụng cho các khoản thanh toán trên tinh thần "Thiện Chí".

• Bản sao của tất cả các PDR và quyết định, bao gồm tất cả các ghi chú sẽ được lưu giữ trong khoảng thời gian dưới 5 năm, trong đó 2 năm qua sẽ được lưu giữ ở một nơi dễ tiếp cận. Sau khi những hồ sơ đó được lưu giữ trong 2 năm thì chúng có thể được đưa vào kho hoặc lưu trữ, xử lý bằng vi phim hoặc quét, với điều kiện những hồ sơ đó có thể được cung cấp cho Ban Quản Lý trong vòng không quá 5 ngày sau khi có yêu cầu.

Báo Cáo

• Ngày nhận
• Danh tính nhà cung cấp
• Loại tranh chấp
• Giải quyết tranh chấp
• Số ngày làm việc để xử lý
• Có chữ ký của Giám Đốc, với xác minh bằng văn bản nêu rõ báo cáo là đúng và chính xác theo hiểu biết và niềm tin tốt nhất của họ.