Medi-Cal에 대한 서비스 제공자 분쟁 해결

정책 진술문

Universal Care dba Brand New Day는 사기, 낭비 또는 남용을 예방하고 시정하는 동시에 우수한 서비스와 치료를 제공하기 위해 미국 및 연방 법률, 규정 및 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), 캘리포니아주 관리형 건강 관리국(Department of Managed Health Care, DMHC), 캘리포니아주 건강 관리 서비스부(Department of Health Care Services, DHCS)의 지침을 준수하기 위해 최선을 다하고 있습니다. Universal Care dba Brand New Day는 또한 국가 품질 보증 위원회(National Committee for Quality Assurance, NCQA) 및 기타 인가 기관이 발표한 지침을 따름으로써 회원들의 치료 품질을 개선하는 데 전념하고 있습니다.

Universal Care dba Brand New Day는 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS)의 Medicare 지침에 따라 계약 서비스 제공자 및 비계약 서비스 제공자를 위한 빠르고 공정하며 비용 효과적인 서비스 제공자 분쟁 해결(Provider Dispute Resolution, PDR) 프로세스를 유지합니다. 분쟁을 접수하고자 하는 서비스 제공자는 차별 또는 보복의 대상이 아닙니다. 서비스 제공자 분쟁을 처리할 때, Universal Care dba Brand New Day는 발생한 비용에 대해 서비스 제공자에게 비용을 청구하지 않으며, 이의 제기 서비스 제공자에 의해 발생한 비용에 대해 환급하지 않습니다. 모든 서비스 제공자 분쟁은 서면으로 접수해야 하며 Medicare 지침에 따라 적시에 제출해야 합니다.
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목적:
본 정책은 계약 서비스 제공자 및 비계약 서비스 제공자의 서비스 제공자 분쟁을 해결하기 위한 절차를 약술합니다.
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범위:
이 정책은 Medi-CAL의 서비스 제공자 분쟁에 적용됩니다.
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정의

위임
조직이 다른 주체에게 자신을 대신하여 특정 기능을 수행할 수 있는 권한을 부여하는 공식 프로세스입니다. 조직이 기능 수행을 위해 권한을 위임할 수 있지만, 해당 기능이 적절하게 수행되도록 보장할 책임은 위임할 수 없습니다.

비위임
조직이 다른 주체가 기능을 수행하고 책임을 대신 맡도록 다른 주체와 계약을 맺거나 주선하지 않는 프로세스입니다.

계약 서비스 제공자 분쟁
계약 서비스 제공자 분쟁이란, 계약된 서비스 제공자가 보험 플랜 또는 보험 플랜의 정액 서비스 제공자에게 서면으로 통지하여 거부, 조정 또는 이의 제기된 청구(또는 개별적으로 번호가 매겨진 실질적으로 유사한 여러 청구의 묶음)에 대해 이의 제기하거나 항소하거나 재검토를 요청하거나, 청구 결정 또는 기타 계약 분쟁(또는 실질적으로 유사한 여러 청구 또는 개별적으로 번호가 매겨진 기타 계약 분쟁의 묶음)에 대한 해결을 모색하거나, 청구의 초과 지급에 대한 상환 요청에 대해 이의 제기하는 것을 의미합니다.

비계약 서비스 제공자 분쟁
비계약 서비스 제공자 분쟁이란, 비계약 서비스 제공자가 보험 플랜 또는 보험 플랜의 정액 서비스 제공자에게 서면으로 통지하여 거부, 조정 또는 이의 제기된 청구(또는 개별적으로 번호가 매겨진 실질적으로 유사한 여러 청구의 묶음)에 대해 이의 제기하거나 항소하거나 재검토를 요청하거나, 다음을 포함하는 청구의 초과 지급에 대한 상환 요청에 대해 이의 제기하는 것을 의미합니다.

PDR - Provider Dispute Resolution(서비스 제공자 분쟁 해결)

DOS - Date of Service(서비스 날짜)

EDI - Electronic Data Information(전자 데이터 정보)


절차

• 원래 청구 번호를 사용하여 청구 분쟁을 제출해야 합니다.
• 원래 청구 번호와 연결할 수 있는 방식으로 처리 및 추적되어야 합니다.
• 청구에 대해 이의 제기하거나, 조정하거나, 거부할 때마다 PDR 메커니즘을 이용할 수 있다는 사실과 분쟁 제기를 위한 양식 및 지침을 얻는 절차(우편 주소 포함)를 서비스 제공자에게 알려야 합니다.

• 분쟁이 있는 항목을 명확하게 식별해야 합니다.
• 서비스 날짜(DOS)를 포함해야 합니다.
• 지불, 초과 지불 반환 요청, 추가 정보 요청, 이의제기, 거부 또는 조정이 부정확하다는 서비스 제공자의 이유에 대한 근거를 명확히 설명해야 합니다.
• 분쟁 서비스 제공자의 이름, 식별 번호 및 연락처 정보를 포함해야 합니다.

• 문제에 대한 명확한 설명
• 이에 대한 서비스 제공자의 입장

• 가입자(들)의 이름 및 식별 번호
• 분쟁 대상 항목(들)에 대한 명확한 설명
• DOS
• 이에 대한 서비스 제공자의 입장

• 가입자(들)를 대신하여 분쟁을 제출하는 경우, 서비스 제공자는 건강 및 안전 코드 섹션 1368의 의미에 따라 가입자(들)와 협력하거나 이들을 지원하는 것으로 간주됩니다.

• 서비스 제공자의 분쟁을 접수하는 기한이 정해져 있습니다. 마감 기한은 문제에 대한 마지막 조치일로부터 90일이며, 조치가 없는 경우 청구에 이의 제기하거나 청구를 거부하는 가장 최근 시간으로부터 90일 미만입니다.
• 정해진 마감일까지 접수하지 못한 경우, 분쟁은 보류되고 적시에 접수되지 않은 종결 서한이 서비스 제공자에게 우편으로 발송됩니다.

• 서비스 제공자 분쟁은 서면 청구 분쟁의 경우 접수 후 영업일 기준 15일 이내에, EDI 청구 분쟁의 경우 영업일 기준 2일 이내에 서면으로 인정됩니다.

• 접수 후 영업일 기준 45일 이내에 추가 정보를 위해 서비스 제공자에게 반환됩니다.
• 분쟁을 해결하는 데 필요한 누락된 정보를 명확하게 식별합니다.
• 이미 제출된 청구 문서를 요청할 수 없습니다(서비스 제공자에게 반환되지 않는 한).
• 서비스 제공자는 요청된 추가 정보를 영업일 기준 30일 이내에 제출해야 합니다.
• 추가 정보가 적시에 접수되는 경우, 영업일 기준 45일 이내에 Universal Care dba Brand New Day는 완료된 서비스 제공자 분쟁으로 처리합니다.
• 추가 정보를 접수하지 못하거나 적시에 접수하지 못한 경우, 서비스 제공자 분쟁은 종결될 것입니다.

• Universal Care dba Brand New Day는 영업일 기준 45일 이내에 분쟁에 대한 서면 결정을 내립니다.
• 결정에는 관련 사실이 명시됩니다.
• 결정문에서는 결정에 대한 설명을 제공합니다.

• 지급해야 할 일체의 해당 이자/페널티를 포함한 지급은 결정 후 영업일 기준 5일 내에 이루어집니다. 해결 서한은 지불일 3일 전 및/또는 지불일에 인쇄하여 우편으로 발송합니다.

• 일체의 해당 이자/페널티를 포함한 지급은 "선의의" 지급으로 이루어지지 않습니다. "선의의" 지급은 청구의 프로젝트 상태에 따라 이루어지기 때문입니다.

• 서비스 제공자 분쟁이 의학적 필요성 또는 이용 관리 문제와 관련된 경우(UM), 서비스 제공자는 Universal Care dba Brand New Day 결정일로부터 영업일 기준 60일 이내에 해당 건강보험에 결정에 대한 항소를 제기할 무조건적인 권리가 있습니다.

• 이자 및 페널티는 완전한 청구 접수일로부터 영업일 기준 45일 후에 완료된 PDR에 적용됩니다. (원래 청구가 완전하고/무결하게 접수된 경우, 이자는 최초 제출의 원래 수령일부터 적용됩니다.)
  "선의의" 지불에는 이자 및 페널티가 적용되지 않습니다.
• "선의의" 지불에는 이자 및 페널티가 적용되지 않습니다.

• 모든 기록을 포함한 모든 PDR 및 결정의 사본은 5년 미만의 기간 동안 보관되며, 그 중 마지막 2년은 쉽게 접근할 수 있는 장소에 보관됩니다. 이러한 기록을 2년 동안 보존한 후, 창고에 보관 또는 저장하거나 마이크로필름으로 촬영 또는 스캔하여 경영진이 요청할 경우 최대 5일 이내에 이용할 수 있습니다.

보고

• 접수일
• 서비스 제공자 식별
• 분쟁 유형
• 분쟁 처리
• 처리까지의 영업일
• 보고서가 최선의 지식과 믿음에 따라 사실이며 정확하다는 서면 확인과 함께 주요 임원이 서명합니다.