항소

항소는 불리한 보장 결정의 검토를 다루는 모든 절차입니다. 귀하는 당사가 Part D 처방약 혜택이 귀하에게 보장되는지 또는 처방약에 대해 당사가 지불할 금액에 대해 당사가 내린 결정을 재고하고 변경하기를 원하는 경우, 항소할 것입니다.

당사가 보장 결정에서 귀하의 요청의 일부 또는 전부 또는 일부를 거부하는 경우, 귀하는 당사의 결정을 재고하도록 요청할 수 있습니다. 이를 “항소” 또는 “재결정 요청”이라고 합니다.

항소에 도움이 필요한 경우, (800) 935-6103 또는 TTY (800) 899-2114로 전화해 주십시오. 당사 결정의 일부만 귀하가 요청한 것이 아닌 경우에도, 귀하는 당사의 보장 결정을 재고하도록 요청할 수 있습니다. 당사가 보장 결정을 재고해 달라는 귀하의 요청을 받으면, 당사는 보장 결정을 내리는 데 관여하지 않은 당사 조직의 담당자들에게 요청을 합니다. 이렇게 하면 귀하의 요청을 정비하는 데 도움이 됩니다.

또한 항소 결정을 위한 귀하의 옵션에 대해 자세히 알고 싶으시면 1-800-434-0222로 건강보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)에 전화하실 수 있습니다. HICAP은 Medicare 및 기타 관련 주제에 대한 객관적인 무료 정보와 상담을 제공합니다. HICAP은 캘리포니아의 모든 카운티에 사무실을 두고 있습니다. 해당 지역의 HICAP 사무실을 찾으려면 http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/을 방문하십시오.

항소하는 방법은 귀하가 이미 받고 지불한 Part D 약품에 대한 환급을 요청하는지, 또는 Part D 혜택(즉, 귀하가 아직 받지 않은 Part D 약품)의 승인을 요청하는지에 따라 달라집니다. 귀하의 항소가 귀하가 아직 받지 않은 Part D 혜택의 승인에 대해 당사가 내린 결정과 관련된 경우, 귀하 및/또는 담당 의사는 먼저 귀하가 신속 항소를 진행할 필요가 있는지 여부를 결정해야 할 것입니다. 표준 또는 신속 항소를 결정하기 위한 절차는 표준 또는 신속 보장 결정에 대해 기술된 것과 동일합니다.

당사는 귀하의 항소에 대한 결정을 내리는 데 필요한 모든 정보를 수집해야 합니다. 이 정보를 수집하는 데 귀하의 도움이 필요한 경우, 귀하에게 연락할 것입니다. 귀하는 항소의 일환으로 추가 정보를 입수하고 포함시킬 권리가 있습니다. 예를 들어, 귀하의 요청과 관련된 문서가 이미 있거나, 귀하의 요청을 뒷받침하는 데 도움이 되는 의사의 기록 또는 의견을 얻고자 할 수 있습니다. 귀하는 정보를 얻기 위해 의사에게 서면 요청을 제공해야 할 수 있습니다.

귀하는 다음과 같은 방법으로 추가 정보를 제공할 수 있습니다.
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Express Scripts
수신: Medicare Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
팩스 877-852-4070

귀하는 또한 귀하의 항소에 관한 정보 사본을 요청할 권리가 있습니다. 800-935-6103으로 당사에 전화하실 수 있습니다.

귀하는 당사의 보장 결정 통지에 포함된 날짜로부터 달력일 기준 60일 이내에 항소를 제출해야 합니다. 마감 기한을 놓칠 만한 타당한 이유가 있는 경우 더 많은 시간을 드릴 수 있습니다.

신속 항소 요청에 관한 규칙은 신속 보장 결정을 요청하는 규칙과 동일합니다. 귀하, 담당 의사 또는 지정된 대리인은 (표준 항소가 아닌) 신속 항소를 요청할 수 있습니다. “신속”, “급속” 또는 “72시간” 검토를 요청하십시오. 처방 의사가 귀하의 신속 항소 필요성을 설명하는 서면 또는 구두 증빙 진술을 제공하는 경우, 당사는 자동으로 귀하를 신속 항소 자격이 있는 것으로 취급할 것입니다.

귀하의 항소를 얼마나 빨리 결정하는지는 항소 유형에 따라 달라집니다.

1. 귀하가 이미 지불하고 받은 Part D 약물에 대한 환급 요청을 포함하는 Part D 약물에 대한 표준 결정의 경우.
   당사가 귀하의 항소를 접수한 후, 달력일 기준 최대 7일 이내에 귀하에게 결정 사항을 제공할 것이지만, 귀하의 건강 상태로 인해 필요한 경우 더 빨리 결정을 내릴 것입니다. 당사가 달력일 기준 7일 이내에 귀하에 대한 결정을 내리지 않는 경우, 귀하의 요청은 자동으로 2차 항소로 진행되며, 여기에서 독립적인 조직이 귀하의 사례를 검토할 것입니다.
2. 귀하가 받지 않은 Part D 약물에 대한 신속 결정의 경우.
   당사가 귀하의 항소를 접수한 후, 최대 72시간 이내에 귀하에게 결정 사항을 제공할 것이지만, 귀하의 건강상 필요한 경우 더 빨리 결정을 내릴 것입니다. 당사가 72시간 이내에 결정을 내리지 않는 경우, 독립적인 조직이 귀하의 사례를 검토할 것입니다.

당사가 귀하 항소의 일부를 기각하는 경우, 귀하 또는 귀하의 지정 대리인은 독립적인 조직에 귀하의 사례를 검토하도록 요청할 권리가 있습니다. 이러한 독립적인 검토 조직은 연방 정부와 계약을 체결하며, Brand New Day의 일부가 아닙니다. 다음과 같이 보장 범위 증서 소책자를 참조하거나 다음과 같이 Medicare에 연락하십시오.

• 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화하여 질문하거나 Medicare로부터 무료 정보 소책자를 받으십시오. 이 전국 Medicare 헬프라인에 주 7일, 하루 24시간 전화할 수 있습니다. TTY/TDD 사용자는 1-877-486-2048로 전화해야 합니다. 이러한 번호로 전화하는 것은 무료입니다.
• 컴퓨터를 사용하여 Medicare 정보를 확인할 수 있는 공식 정부 웹사이트인 www.medicare.gov를 살펴보십시오. 이 웹사이트는 Medicare 및 요양원과 기타 현재 Medicare 문제에 대한 많은 최신 정보를 제공합니다. 여기에는 컴퓨터에서 직접 인쇄할 수 있는 소책자가 포함되어 있습니다. 여기에는 해당 지역의 Medicare Advantage 플랜과 처방약 플랜을 비교하는 데 도움이 되는 도구가 있습니다. 또한 해당 주의 Medicare 연락처에 대해 “도움이 되는 연락처” 섹션을 검색할 수 있습니다. 컴퓨터가 없는 경우, 현지 도서관 또는 시니어 센터가 귀하가 그들의 컴퓨터를 사용하여 이 웹사이트를 방문하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

귀하(또는 귀하의 대리인, 담당 의사 또는 기타 처방의)는 아래 양식을 사용하여 재결정으로 알려진 Part D 항소에 대한 요청을 제출할 수 있습니다.

Medicare 처방약 재결정 요청 양식
영어
스페인어