Kháng nghị

Kháng nghị là bất kỳ qui trình nào liên quan đến việc xem xét quyết định bảo hiểm không thuận lợi. Quý vị sẽ nộp đơn kháng nghị nếu quý vị muốn chúng tôi xem xét lại và thay đổi quyết định chúng tôi đã đưa ra về những quyền lợi thuốc theo toa Phần D được đài thọ cho quý vị hoặc những gì chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa.

Nếu chúng tôi từ chối một phần hoặc toàn bộ hoặc một phần yêu cầu của quý vị trong quyết định bảo hiểm của chúng tôi, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định của chúng tôi. Điều này được gọi là “kháng nghị” hoặc yêu cầu “quyết định lại”.

‍Vui lòng gọi cho chúng tôi theo số (800) 935-6103 hoặc TTY (800) 899-2114 nếu quý vị cần trợ giúp trong việc nộp đơn kháng nghị. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cân nhắc lại quyết định bảo hiểm, kể cả nếu chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị đã yêu cầu. Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị về việc cân nhắc lại quyết định bảo hiểm, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này cho những người trong tổ chức của chúng tôi, những người không tham gia vào việc đưa ra quyết định bảo hiểm. Điều này giúp đảm bảo rằng chúng tôi sẽ xử lý yêu cầu của quý vị theo một cách hoàn toàn mới.

Quý vị cũng có thể gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) theo số 1-800-434-0222 nếu quý vị muốn tìm hiểu thêm về các lựa chọn kháng nghị quyết định của mình. HICAP cung cấp thông tin và tư vấn miễn phí, khách quan về Medicare và các chủ đề liên quan khác. HICAP có văn phòng tại mọi quận ở California. Để tìm văn phòng HICAP trong khu vực của quý vị, vui lòng truy cập http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/.

Cách quý vị kháng nghị phụ thuộc vào việc quý vị có yêu cầu bồi hoàn cho một loại thuốc Phần D mà quý vị đã nhận và đã thanh toán hay không, hoặc ủy quyền cho một quyền lợi Phần D (tức là một loại thuốc Phần D mà quý vị chưa nhận được). Nếu kháng nghị của quý vị liên quan đến quyết định chúng tôi đã đưa ra về việc cho phép quyền lợi Phần D mà quý vị chưa nhận được, thì trước tiên quý vị và/hoặc bác sĩ của quý vị sẽ cần quyết định xem quý vị có cần kháng nghị nhanh hay không. Các thủ tục để quyết định một tiêu chuẩn hoặc kháng nghị nhanh giống như các thủ tục được mô tả cho một quyết định bao trả tiêu chuẩn hoặc nhanh.

Chúng tôi phải thu thập tất cả thông tin cần thiết để đưa ra quyết định về kháng nghị của quý vị. Nếu chúng tôi cần sự hỗ trợ của quý vị trong việc thu thập thông tin này, chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị. Quý vị có quyền lấy và nhận thông tin bổ sung như một phần của kháng nghị. Ví dụ: quý vị có thể đã có các tài liệu liên quan đến yêu cầu của mình hoặc quý vị có thể muốn nhận hồ sơ hoặc ý kiến của bác sĩ để giúp hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Quý vị cần gửi cho bác sĩ một yêu cầu bằng văn bản để lấy thông tin.

Quý vị có thể cung cấp cho chúng tôi thông tin bổ sung của quý vị theo bất kỳ cách nào sau đây:
‍
Express Scripts
Attn: Medicare Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
Fax 877-852-4070

Quý vị cũng có quyền yêu cầu chúng tôi cung cấp một bản sao thông tin liên quan đến kháng nghị của quý vị. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 800-935-6103.

Quý vị cần nộp đơn kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày có trong thông báo quyết định bảo hiểm của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng khi quá thời hạn.

Các quy tắc về yêu cầu kháng nghị nhanh cũng giống như các quy tắc về yêu cầu quyết định nhanh về bảo hiểm. Quý vị, bác sĩ của quý vị, hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi nộp đơn kháng nghị nhanh (chứ không phải là đơn kháng nghị tiêu chuẩn). Hãy chắc chắn yêu cầu đánh giá “nhanh”, “xúc tiến nhanh” hoặc “72 giờ”. Hãy nhớ rằng nếu bác sĩ kê toa của quý vị cung cấp một tuyên bố hỗ trợ bằng văn bản hoặc bằng miệng giải thích rằng quý vị cần kháng nghị nhanh, chúng tôi sẽ tự động coi quý vị là đủ điều kiện để kháng nghị nhanh.

Chúng tôi quyết định kháng nghị của quý vị nhanh như thế nào tùy thuộc vào loại kháng nghị:

1. Đối với quyết định tiêu chuẩn về thuốc Phần D, bao gồm yêu cầu bồi hoàn cho thuốc Phần D mà quý vị đã thanh toán và nhận được.
   Sau khi chúng tôi nhận được kháng nghị của quý vị, chúng tôi có tối đa 7 ngày theo lịch để đưa ra quyết định cho quý vị, nhưng chúng tôi sẽ đưa ra quyết định sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định sớm. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày dương lịch, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển sang cấp kháng nghị thứ hai, trong đó một tổ chức độc lập sẽ xem xét trường hợp của quý vị
2. Để có quyết định nhanh về thuốc Phần D mà quý vị chưa nhận được.
   Sau khi chúng tôi nhận được kháng nghị của quý vị, chúng tôi có tối đa 72 giờ để đưa ra quyết định cho quý vị nhưng chúng tôi sẽ đưa ra quyết định sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định sớm. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, một tổ chức độc lập sẽ xem xét trường hợp của quý vị.

Nếu chúng tôi từ chối bất kỳ phần nào trong kháng nghị của quý vị, quý vị hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị có quyền yêu cầu một tổ chức độc lập xem xét trường hợp của quý vị. Tổ chức đánh giá độc lập này ký hợp đồng với chính phủ liên bang và không thuộc Brand New Day. Tham khảo tập sách Chứng từ Bảo hiểm của quý vị hoặc liên hệ với Medicare như sau:

• Hãy gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để đặt câu hỏi hoặc nhận tập sách thông tin miễn phí từ Medicare. Quý vị có thể gọi đến đường dây trợ giúp Medicare quốc gia này 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY/TDD nên gọi 1-877-486-2048. Miễn phí các cuộc gọi đến các số này.
• Sử dụng máy tính để xem www.medicare.gov, trang web chính thức của chính phủ để biết thông tin về Medicare. Trang web này cung cấp cho quý vị rất nhiều thông tin cập nhật về Medicare và các viện dưỡng lão và các vấn đề Medicare hiện tại khác. Trang này bao gồm các tập sách quý vị có thể in trực tiếp từ máy tính. Chương trình này có các công cụ giúp quý vị so sánh các Chương trình MedicareAdvantage và các Chương trình Thuốc theo toa trong khu vực của quý vị. Quý vị cũng có thể tìm kiếm phần “Liên hệ Trợ giúp” cho các liên hệ Medicare trong tiểu bang của quý vị. Nếu quý vị không có máy tính, thư viện địa phương hoặc trung tâm cấp cao của quý vị có thể giúp quý vị truy cập trang web này bằng máy tính của họ.

Quý vị (hoặc người đại diện cho quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác) có thể sử dụng biểu mẫu dưới đây để gửi yêu cầu Kháng nghị Phần D của quý vị cũng được gọi là Tái quyết định:

Mẫu Yêu cầu Tái quyết định Thuốc theo toa Medicare
Tiếng Anh
Tiếng Tây Ban Nha