Medi-Cal 提供方争议解决

信息最后更新日期：2018 年 10 月 19 日

政策声明

Universal Care dba Brand New Day 是一家致力于遵守州和联邦法律、法规以及 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS)、加州卫生保健管理局 (DMHC) 和加州卫生保健服务部 (DHCS) 的指南的公司，以预防和纠正任何欺诈、浪费或滥用，同时提供优质的服务和护理。Universal Care dba Brand New Day 还致力于通过遵循国家质量保证委员会 (NCQA) 和其他认证机构发布的指南，以提高会员的护理质量。

Universal Care dba Brand New Day 根据 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 的 Medicare 指南，为签约和非签约提供方维持快速、公平、具有成本效益的提供方争议解决 (PDR) 流程。希望提出争议的提供方不会受到歧视或报复。在处理提供方争议时，Universal Care dba Brand New Day 不向提供方收取产生的费用，也不报销争议提供方产生的费用。所有提供方争议必须以书面形式提交，并且必须根据 Medicare 指南及时提交。
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目的：
 本政策概述了解决签约和非签约提供方争议的流程。
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范围：
本政策适用于 Medi-CAL 提供方争议
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定义

授权
一个组织授权其他实体代表其履行某些职能的正式流程。虽然组织可以授权执行职能，但不能授权确保职能得到适当执行。

非授权
 组织不与另一个实体签订合同或以其他方式安排另一个实体代表其履行职能和承担责任的过程。

签约提供方争议
 签约提供方是指签约提供方向计划或对计划委托的提供方发出书面通知，对被拒绝、调整或异议的索赔（或一组单独编号的实质上相似的索赔）提出质疑、申诉或请求复议，或寻找账单判定或其他合同争议（或一组单独编号的实质上相似的多项账单或其他的合同争议）的解决方案，或对索赔超额付款的偿还请求提出异议。

非签约提供方争议
 非签约提供方争议是指非签约提供方向计划或对计划委托的提供方发出的书面通知，对被拒绝、调整或异议的索赔（或一组单独编号的实质上相似的索赔）提出质疑、申诉或请求复议，或对包含索赔超额付款的偿还请求提出异议。

PDR - 提供方争议解决

DOS - 服务日期

EDI - 电子数据信息


程序

I. 提交、接收、处理和解决必须：
  • 提供使用原始索赔编号提交的索赔争议
  • 以允许与原始索赔编号关联的方式进行处理和跟踪
  • 在对索赔提出异议、调整或拒绝时，告知提供方 PDR 机制的可用性，以及获取提交争议的表格和说明（包括邮寄地址）的程序。
II. 关于索赔或超额付款退回请求的争议必须：
  • 明确争议项目
  • 包括服务日期 (DOS)
  • 明确说明提供方付款、超额付款退回请求、额外信息请求、异议、拒绝或调整不正确的理由
  • 包括争议提供方的姓名、身份证号码和联系信息。
III. 仅适用于签约提供方，如果争议不是关于索赔或超额付款退回请求（即合同问题），则必须包括：
  • 问题的明确解释
  • 提供方对此的立场
IV. 如果代表参保人提交争议，Universal Care DBA Brand New Day 将在 3 个工作日内将会员申诉转发至相应的健康计划，除非获得授权，否则 Universal Care DBA Brand New Day 将遵循加州法律和法规。必须包括：
  • 参保人的姓名和身份证号码
  • 对争议项目的明确解释
  • 服务日期
  • 提供方对此的立场
V. Universal Care DBA Brand New Day（在通过会员申诉流程提交之前）验证参保人是否有权继续进行申诉。
  • 当代表参保人提交争议时，根据《健康与安全法典》第 1368 节的规定，提供方被视为与参保人一起或协助参保人。
VI. 提供争议提交截止日期：
  • 接收提供方争议有截止日期。截止日期为自对问题采取最后行动之日起 90 个日历日，或者如果未采取行动，则自最近提出异议或拒绝索赔之日起不少于 90 个日历日。
  • 如果未在规定的截止日期前收到，争议将得到维持，并向提供方邮寄未及时提交结案函。
VII. 提供方争议确认：
  • 对于纸质索赔争议，提供方争议在收到后 15 个工作日内以书面形式确认；对于 EDI 索赔争议，提供方争议在收到后 2 个工作日内以书面形式确认。
VIII. 争议解决时间范围：
（不完整的提供方争议）
  • 将在收到后 45 个工作日内退回给提供方，要求提供更多信息。
  • 将明确识别解决争议所需的缺失信息。
  • 无法索要已提交的索赔文件（除非退回给提供方）
  • 提供方有 30 个工作日提交所要求的其他信息。
  • 如果及时收到其他信息，Universal Care dba Brand New Day 将在 45 个工作日内作为完整的提供方争议处理
  • 如果未及时收到或未收到补充信息，提供方争议将结案。
（完整的提供方争议）
  • Universal Care dba Brand New Day 将在 45 个工作日内以书面形式对争议作出判定
  • 判定将陈述相关事实。
  • 判定陈述将为决策提供解释。
IX. 代表提供方判定的全部或部分争议：
  • 付款，包括任何适用的应付利息/罚款，将在判定后 5 个工作日内支付。解决方案函将在付款日期前 3 天和/或付款当日打印并邮寄。
X. 善意付款：
  • 付款，包括任何适用的应付利息/罚款，将不会作为善意付款支付，因为善意付款基于索赔的项目状态。
XI. 提供方申诉权：
  • 如果提供方争议涉及医疗必要性或利用管理问题 (UM)，提供方有权在 Universal Care dba Brand New Day 判定日期起 60 个工作日内向相应的健康计划提出申诉。
XII. 利息：
  • 在收到完整索赔之日起 45 个工作日后，对完整的 PDR 收取利息和罚款。（如果收到的原始声明完整/无异议，则自首次提交的原始接收日期起计利息。）
    善意付款不适用于利息和罚款。
  • 善意付款不适用于利息和罚款。
XIII. 记录保留：
  • 所有 PDR 和判定的副本，包括所有注释，将保存不到 5 年，其中最后 2 年将保存在易于获取的地方。在此类记录保存 2 年后，可将其入库或存储、制成缩微胶片或扫描的，但须在管理部门 提出要求后不超过 5 天内提供给管理部门。

报告

I. Universal Care dba Brand New Day 将在每个日历季度结束后 30 天内向签约的健康计划提供季度报告，包括：

收到的所有争议的列表记录，按类别分类
  • 接收日期
  • 提供方身份
  • 争议类型
  • 争议的处理
  • 处理工作日
  • 由主要负责人签署，并书面验证表明据其所知和所信该报告是真实正确。
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