预授权承保判定

D 部分处方药预授权

承保范围判定和例外情况

承保范围判定是指 Brand New Day 就您的 Medicare D 部分处方药承保范围做出的任何判定（即批准或拒绝）。您对 D 部分承保范围判定的请求可能包括：

询问某种药物是否在您的承保范围内，以及您是否符合任何适用的承保规则。（例如，当您的药物在计划的承保药物清单（处方集）中，但需要我们的批准才能承保。）

要求我们支付您已购买的处方药的费用。

要求我们例外处理。（如果某种药物未按照您希望的承保方式承保，您可以要求计划给予“例外处理”。）

范例包括：

• 要求承保不在药物清单中的药物
• 要求为承保的非首选药物支付较低的费用分摊金额
• 要求我们取消计划承保药物的额外规则和限制，例如：
• 要求使用仿制药而非品牌药
• 在我们同意为您承保药物之前，提前获得计划批准
• 数量限制

例外情况和投诉

要求例外处理的重要须知

当您要求例外处理时，您的医生或其他处方医生需要解释您需要例外批准的医疗原因。您的医生或其他处方医生必须向我们提供一份书面声明，解释请求例外处理的医疗原因。为了更快做出判定，请在您要求例外处理时附上您的医生或其他处方医生提供的医疗信息。

怎么做？

您（或您的代表或您的医生或其他处方医生）可以使用下面的表格提交您关于 D 部分承保范围判定的请求：

Medicare 处方药判定申请表（英文）（西班牙语）

请注意：如果您不使用此表，您将需要向我们提供表格中指示的相同信息，以便我们及时处理您的请求。

要开始您的 D 部分承保判定请求，您（或您的代表或您的医生或其他处方医生）应联系 Express Scripts：