사전 승인 범위 결정

파트 D 처방약 사전 허가

보장 범위 결정 및 예외

보장 결정은 귀하의 메디케어 파트 D 처방약 보장과 관련하여 Brand New Day가 내린 모든 결정(즉, 승인 또는 거부)입니다. 파트 D 보장 결정에 대한 귀하의 요청에는 다음이 포함될 수 있습니다.

의약품이 귀하에게 보장되는지 여부 및 귀하가 해당 보장 규칙을 충족하는지 질문. (예를 들어, 귀하의 약품이 플랜의 보장 의약품 목록(처방집)에 있지만 보장되기 전에 당사의 승인이 필요한 경우.)

귀하가 이미 구입한 처방약에 대한 비용 지불 요청.

예외 요청. (귀하가 원하는 방식으로 약품이 보장되지 않는 경우, 귀하는 플랜에 “예외”를 요청할 수 있습니다.)

예를 들면 다음과 같습니다.

• 의약품 목록에 없는 의약품의 보장 요청
• 보장되는 비선호 약품에 대해 더 낮은 비용 분담액 지불 요청
• 다음과 같은 의약품에 대한 플랜의 보장에 대한 추가 규칙 및 제한 사항 삭제 요청:
• 브랜드명 약물 대신 제네릭 버전의 약물을 사용해야 함
• 당사가 귀하를 위한 의약품 보장에 동의하기 전에 사전에 플랜 승인을 받음
• 수량 제한

예외 및 고충

예외 상황 요청에 대해 알아야 할 중요 사항

귀하가 예외를 요청할 때, 담당 의사 또는 다른 처방의는 귀하가 예외 승인을 받아야 하는 의학적 이유를 설명해야 할 것입니다. 담당 의사 또는 다른 처방의는 예외를 요청하는 의학적 이유를 설명하는 서면 진술서를 당사에 제공해야 합니다. 보다 신속한 결정을 내리려면 예외를 요청할 때 담당 의사나 다른 처방자로부터 받은 의료 정보를 포함하십시오.

무엇을 해야 합니까?

귀하(또는 귀하의 대리인, 담당 의사 또는 기타 처방자)는 아래 양식을 사용하여 파트 D 보장 결정 요청을 제출할 수 있습니다.

메디케어 처방약 결정 요청 양식(영어)(스페인어)

참고: 이 양식을 사용하지 않는 경우, 양식에 명시된 것과 동일한 정보를 제공해 주셔야 합니다. 이를 통해 당사가 적시에 귀하의 요청을 처리할 수 있습니다.

파트 D 보장 결정 요청을 시작하려면 귀하(또는 귀하의 대리인, 담당 의사 또는 기타 처방자)는 Express Scripts에 연락해야 합니다.