Xác định Phạm vi Bảo hiểm Cho phép Trước

Cho phép trước Thuốc theo toa Phần D

Quyết định Bảo hiểm, và Ngoại lệ

Quyết định bao trả là bất kỳ quyết định nào (tức là phê duyệt hoặc từ chối) được thực hiện bởi Brand New Day liên quan đến khoản bao trả thuốc theo toa Medicare Phần D của quý vị. Yêu cầu xác định bảo hiểm Phần D của quý vị có thể bao gồm:

Hỏi xem một loại thuốc có được bao trả cho quý vị hay không và liệu quý vị có đáp ứng bất kỳ quy tắc bao trả hiện hành nào không. (Ví dụ, khi thuốc của quý vị nằm trong Danh sách Thuốc Được Bao trả (Danh Mục Thuốc) của Chương trình nhưng cần có sự chấp thuận của chúng tôi trước khi thuốc được bao trả.)

Yêu cầu chúng tôi thanh toán cho thuốc theo toa mà quý vị đã mua.

Yêu cầu chúng tôi cho một ngoại lệ. (Nếu một loại thuốc không được bao trả theo cách quý vị muốn được bao trả, quý vị có thể yêu cầu Chương trình thực hiện “ngoại lệ”.)

Ví dụ bao gồm:

• Yêu cầu bao trả cho một loại thuốc không có trong danh sách thuốc
• Yêu cầu thanh toán khoản đồng thanh toán thấp hơn cho một loại thuốc không được ưu tiên được bao trả
• Yêu cầu chúng tôi loại bỏ các quy tắc và hạn chế bổ sung đối với khoản bao trả của Chương trình cho một loại thuốc như:
• Được yêu cầu sử dụng phiên bản thuốc gốc thay vì biệt dược
• Xin phê duyệt trước của chương trình trước khi chúng tôi đồng ý bao trả một loại thuốc cho quý vị
• Giới hạn Số lượng

Ngoại lệ và Khiếu nại

Điều quan trọng cần biết về Yêu cầu Ngoại lệ

Khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác sẽ cần giải thích lý do y tế tại sao quý vị cần trường hợp ngoại lệ đó được phê duyệt. Bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác phải cung cấp cho chúng tôi một văn bản giải thích lý do y tế để yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Để có quyết định nhanh hơn, hãy bao gồm thông tin y tế này từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Phải làm gì?

Quý vị (hoặc người đại diện của quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác) có thể sử dụng mẫu dưới đây để gửi yêu cầu Quyết định Bảo hiểm Phần D của quý vị:

Mẫu Yêu cầu Quyết định Thuốc theo toa Medicare (Tiếng Anh ) (Tiếng Tây Ban Nha )

Xin lưu ý: Nếu quý vị không sử dụng mẫu này, quý vị sẽ cần cung cấp cho chúng tôi thông tin tương tự được nêu trong mẫu để chúng tôi có thể xử lý yêu cầu của quý vị một cách kịp thời.

Để bắt đầu yêu cầu Quyết định Bảo hiểm Phần D, quý vị (hoặc người đại diện của quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác) nên liên hệ với Express Scripts: