针对 D 部分处方药提起申诉

何谓申诉？

申诉是指除涉及承保范围判定以外的任何投诉。如果您对 Brand New Day 或我们的网络药房存在任何类型的问题，并且这些问题与处方药的承保范围无关，您可以提出申诉。例如，如果您在诸如配药等待时间、您的网络药剂师或其他人的行为方式、能够通过电话联系某人或获得您需要的信息，或网络药房的清洁度或状况等方面有问题，您可以提出申诉。

如何提出申诉？

承保证据的第 9 章解释了如何提出申诉。申诉与承保范围判定请求不同，因为它通常不会涉及 D 部分处方药福利的承保或支付（关于我们未能承保或支付某种药物的担忧应通过承保范围判定流程解决）。

• 您觉得我们鼓励您离开（取消注册）Brand New Day。
• 您获得的会员服务出现问题。
• 您需要在电话或药房等待多长时间的问题。
• 药剂师或其他工作人员的不尊重或粗鲁行为。
• 药房的清洁度或状况。
• 如果您不同意我们不加急您申请加急承包范围判定或重新判定的决定。
• 您认为我们的通知和其他书面材料难以理解。
• 未能在规定时间内给您做出决定。
• 如果我们未在规定时间内做出决定，未能将您的案例转发给独立审查实体。
• 计划未能提供所需的通知。
• 未能提供符合 CMS 标准的必要通知。

在某些情况下，您有权要求“快速申诉”，这意味着您的申诉将在 24 小时内决定。我们将在下面更详细地讨论这些快速通道的申诉。

如果您进行申诉，我们建议您首先拨打 Express Scripts 客户服务热线 （877）621-8798 或 TTY （800）899‐2114。我方会尝试通过电话处理您可能提出的任何投诉。如果您要求对您的电话投诉进行书面回复，我们将以书面形式回复您。如果我们无法通过电话解决您的投诉，我们有正式程序审查您的投诉。我们称之为“Brand New Day 计划上诉与申诉”流程。您可以通过向 Express Scripts 提交口头或书面请求来提出申诉。书面请求应交付至

申诉解决团队
P.O. Box 3610
Dublin, OH 43016 0307

我们必须根据您的健康状况，在您的案件需要时尽快通知您我们对您申诉的决定，但不得晚于收到您的投诉后第 30 个日历日。如果您要求延期，或者如果我们证明需要额外信息且延迟符合您的最佳利益，我们可能会将时间期限延长多达 14 个日历日。但是，如果出现以下情况，您将在 24 小时内收到申诉回复：申诉涉及 D 部分计划发起人拒绝批准参保人加急判定的请求，且参保人尚未购买或收到有争议的药物。

对于护理质量投诉，您也可以向 Health Services Advisory Group， Inc (HSAG) 这个质量改进组织（QIO）投诉。

计划发起人（根据申诉流程）、或名为 HSAG 的独立组织或两者对根据联邦医疗保险收到的护理质量投诉采取行动。例如，如果参保人认为他/她的药剂师提供了错误剂量的处方，则参保人可以向 HSAG 提出投诉，以补充或取代根据计划发起人申诉流程提出的投诉。对于向 HSAG 提出的任何投诉，计划发起人必须与 QIO 合作解决投诉。有关向 HSAG 提出投诉的更多详细信息，请参阅 承保证据 (EOC) 手册。