Thông tin cập nhật mới nhất: 30/12/2023
Than phiền là gì?
Than phiền là bất kỳ khiếu nại nào khác ngoài khiếu nại liên quan đến quyết định bao trả. Quý vị sẽ nộp đơn than phiền nếu quý vị có bất kỳ vấn đề nào với Brand New Day hoặc một trong các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi không liên quan đến khoản bao trả cho thuốc theo toa. Ví dụ, quý vị sẽ nộp đơn than phiền nếu quý vị gặp vấn đề với những thứ như thời gian chờ khi quý vị mua thuốc theo toa, cách dược sĩ trong mạng lưới của quý vị hoặc những người khác hành xử, có thể liên hệ với ai đó qua điện thoại hoặc nhận thông tin quý vị cần, hoặc sự sạch sẽ hoặc tình trạng của nhà thuốc trong mạng lưới.
Cách nộp đơn than phiền?
Chương 9 của Chứng từ Bảo hiểm giải thích cách nộp đơn than phiền. Than phiền khác với yêu cầu xác định khoản bao trả vì thường sẽ không liên quan đến khoản bao trả hoặc thanh toán cho các quyền lợi thuốc theo toa Phần D (lo ngại về việc chúng tôi không bao trả hoặc thanh toán cho một loại thuốc nhất định cần được giải quyết thông qua quy trình xác định khoản bao trả.
- Quý vị cảm thấy mình được khuyến khích rời khỏi (bỏ đăng ký) Brand New Day.
- Các vấn đề về Dịch Vụ Hội Viên mà quý vị gặp phải.
- Vấn đề về thời gian chờ đợi trên điện thoại hoặc ở nhà thuốc.
- Hành vi thiếu tôn trọng hoặc thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên khác.
- Sự sạch sẽ hoặc tình trạng của nhà thuốc.
- Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không xúc tiến yêu cầu quyết định hoặc quyết định lại khoản bao trả của quý vị.
- Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác rất khó hiểu.
- Không đưa ra quyết định trong khung thời gian yêu cầu.
- Không chuyển tiếp trường hợp của quý vị cho tổ chức đánh giá độc lập nếu chúng tôi không đưa ra quyết định cho quý vị trong khung thời gian yêu cầu.
- Chương trình không cung cấp thông báo bắt buộc.
- Không cung cấp các thông báo bắt buộc tuân thủ các tiêu chuẩn CMS.
Trong một số trường hợp nhất định, quý vị có quyền yêu cầu “than phiền nhanh”, có nghĩa là than phiền của quý vị sẽ được quyết định trong vòng 24 giờ. Chúng tôi thảo luận chi tiết hơn về những than phiền nhanh này dưới đây.
Nếu quý vị có than phiền, chúng tôi khuyến khích quý vị trước tiên hãy gọi tới đường dây Chăm sóc Khách hàng của Express Scripts theo số (877) 621-8798 hoặc TTY (800) 899‐2114. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị mà quý vị có thể trình bày qua điện thoại. Nếu quý vị yêu cầu phản hồi nhanh bằng văn bản cho khiếu nại qua điện thoại của quý vị, chúng tôi sẽ phản hồi bằng văn bản cho quý vị. Nếu chúng tôi không thể giải quyết khiếu nại qua điện thoại, chúng tôi có một quy trình chính thức đề đánh giá khiếu nại của quý vị.
Chúng tôi gọi đây là quy trình Kháng nghị và Than phiền về Chương trình của Brand New Day. Quý vị có thể nộp đơn than phiền bằng cách gửi yêu cầu bằng miệng hoặc bằng văn bản tới Express Scripts. Các yêu cầu bằng văn bản phải được gửi đến
Grievance Resolution Team
P.O. Box 3610
Dublin, OH 43016 0307
Chúng tôi phải thông báo cho quý vị về quyết định của chúng tôi về than phiền của quý vị nhanh nhất có thể dựa trên tình trạng sức khỏe của quý vị, nhưng không quá 30 ngày theo lịch sau khi nhận được than phiền của quý vị. Chúng tôi có thể kéo dài khung thời gian tối đa 14 ngày nếu quý vị yêu cầu kéo dài hoặc nếu chúng tôi chứng minh cần có thêm thông tin và trì hoãn theo ý muốn của quý vị. Tuy nhiên, quý vị sẽ nhận được phản hồi về than phiền trong vòng 24 giờ nếu: Than phiền liên quan đến việc nhà tài trợ chương trình Phần D từ chối cấp yêu cầu quyết định nhanh của người ghi danh và người ghi danh chưa mua hoặc nhận được thuốc đang tranh chấp.
Đối với các khiếu nại về chất lượng chăm sóc, quý vị cũng có thể khiếu nại với Health Services Advisory Group, Inc. (Health Services Advisory Group, HSAG) Tổ chức Cải thiện Chất lượng (Quality Improvement Organization, QIO)
Các than phiền liên quan đến chất lượng chăm sóc nhận được theo Medicare có thể được nhà tài trợ chương trình thực hiện theo quy trình khiếu nại, bởi một tổ chức độc lập có tên là Health Services Advisory Group, Inc. (HSAG), hoặc cả hai. Ví dụ, nếu người ghi danh tin rằng dược sĩ của mình đã cung cấp liều thuốc kê toa không chính xác, người ghi danh có thể nộp đơn khiếu nại với HSAG ngoài hoặc thay cho đơn than phiền được nộp theo quy trình than phiền của nhà tài trợ chương trình. Đối với bất kỳ khiếu nại nào được nộp cho HSAG, nhà tài trợ chương trình phải hợp tác với QIO trong việc giải quyết khiếu nại. Để biết thêm chi tiết về việc nộp đơn khiếu nại với HSAG, hãy tham khảo tập sách Chứng từ Bảo hiểm (EOC).
