Presentar un reclamo por los medicamentos recetados de la parte D

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es cualquier queja que no implique revisar si puede recibir beneficios de la cobertura. Podría presentar un reclamo si tiene algún tipo de problema con Brand New Day o con una de nuestras farmacias de la red que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado. Por ejemplo, podría presentar un reclamo si tiene un problema con cosas como los tiempos de espera al surtir una receta, la manera en que se comporta su farmacéutico de red u otras personas, la capacidad de comunicarse con alguien por teléfono o de obtener la información que necesita, o la limpieza o condición de una farmacia de red.

Cómo presentar un reclamo?

El Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura explica cómo presentar un reclamo. Un reclamo es diferente de una solicitud para revisar si puede recibir beneficios de la cobertura porque, por lo general, no implicará la cobertura ni el pago de los beneficios de los medicamentos recetados de la Parte D (las inquietudes sobre nuestra incapacidad de cubrir o pagar un determinado medicamento deben abordarse a través del proceso de determinación de cobertura).

• Considera que está siendo persuadido para abandonar (cancelar los beneficios del programa) Brand New Day.
• Problemas con los servicios para los beneficiarios que recibe.
• Problemas con el tiempo que tiene que esperar en el teléfono o en la farmacia.
• Comportamiento irrespetuoso o grosero de los farmacéuticos u otros empleados.
• Limpieza o condición de la farmacia.
• Si no acepta nuestra decisión de no procesar en forma expedita su solicitud de revisar si puede recibir beneficios de la cobertura o redeterminación.
• Si cree que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de entender.
• Incumplimiento del plazo requerido para entregarle una decisión.
• No canalizar su caso a una entidad de revisión independiente si no tomamos una decisión sobre su caso dentro del plazo requerido.
• El plan no proporciona los avisos requeridos.
• No proporcionar los avisos requeridos que cumplen con los estándares del CMS.

En ciertos casos, tiene derecho a pedir un “reclamo rápido”, lo que significa que su queja se decidirá dentro de las 24 horas. A continuación, analizamos estos reclamos urgentes en más detalle.

Si tiene algún reclamo, le recomendamos que llame primero a la línea de atención al cliente de Express Scripts al (877) 621-8798 o a TTY (800) 899‐2114. Intentaremos resolver por teléfono cualquier queja que pudiera tener. Si solicita una respuesta escrita a su queja telefónica, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. A esto lo llamamos el proceso de Apelaciones y quejas del plan de Brand New Day. Puede presentar un reclamo enviando una solicitud verbal o escrita a Express Scripts. Las solicitudes por escrito deben entregarse a

Grievance Resolution Team
P.O. Box 3610
Dublin, OH 43016 0307

Debemos notificarle nuestra decisión sobre su queja formal tan pronto como su caso lo requiera, en función de su estado de salud, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir su queja. Podremos prolongar este plazo hasta 14 días calendario si usted solicita la prórroga o si justificamos que se necesita información adicional y la demora es lo más conveniente para usted. Sin embargo, recibirá una respuesta a una queja en un plazo de 24 horas si: La queja implica la negativa del patrocinador del plan de la Parte D a otorgar la solicitud acelerada de un beneficiario para revisar si puede recibir beneficios, y el beneficiario aún no ha comprado ni recibido el medicamento en disputa.

En el caso de quejas relacionadas con la calidad de la atención, también puede presentar una queja a Health Services Advisory Group, Inc. (HSAG) la Organización de Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

Las quejas relacionadas con la calidad de la atención recibida bajo Medicare pueden ser realizadas por el patrocinador del plan en virtud del proceso de reclamos, por una organización independiente denominada Health Services Advisory Group, Inc. (HSAG) o por ambos. Por ejemplo, si un beneficiario cree que su farmacéutico proporcionó la dosis incorrecta de una receta, puede presentar una queja ante el HSAG además de una queja presentada en virtud del proceso de reclamos del patrocinador del plan o en lugar de esta. Para cualquier queja presentada ante HSAG, el patrocinador del plan debe cooperar con la QIO en la resolución de la queja. Para obtener más detalles sobre cómo presentar una queja ante el HSAG, consulte el folleto Evidencia de cobertura (Evidence Of Coverage, EOC).