¿Cómo lo hago?
Conozcamos más acerca de su plan médico y beneficios de Molina Healthcare (Molina)
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¿Dónde voy para obtener atención médica? |
¿Dónde debo ir a una sala de emergencia? ¿Qué es una emergencia? Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias en los siguientes casos:
Si no está seguro de que tiene una emergencia, puede llamar a la Línea de asesoría de enfermería de Molina Healthcare (Molina).
Si usted no está seguro si debe esperar para ver a su PCP, llame y consulte a la Línea de asesoría de enfermería. Puede comunicarse con un enfermero o profesional de salud del comportamiento las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder las preguntas relacionadas con su salud. Si usted acude a la sala de emergencias, recuerde lo siguiente:
¿Cuándo ver a su PCP? Ejemplos de casos que no son emergencias:
Si su PCP está cerrado o no está disponible, puede acudir a una clínica de atención de urgencias local dentro de la red para problemas que no son emergencias. Su coordinador de atención médica puede ayudarle a encontrar una clínica de atención de urgencias en su área. Crisis de salud conductual Línea de crisis de salud conductual (disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año) |
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¿Cómo solicito cobertura? |
Existen algunos tratamientos, servicios y medicamentos que requieren nuestra aprobación antes de que usted pueda adquirirlos. Esto se denomina autorización de servicio. Usted o su médico puede solicitar una autorización de servicio. Llame a Servicios para Miembros para consultar si un servicio o tratamiento requiere una autorización de servicio. Después de que usted o su doctor nos pida una autorización de servicio, revisamos la solicitud para decidir si el tratamiento es necesario desde el punto de vista médico y adecuado para usted. Le informaremos si la solicitud está aprobada dentro de los 14 días calendario. Si esperar más de 14 días podría dañar gravemente su salud, su doctor puede solicitarnos que hagamos una revisión rápida. Si su doctor solicita una revisión rápida, le informaremos a usted si la solicitud está aprobada en un plazo de 3 días calendario o tan pronto como su afección lo requiera. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. En esta página, puede leer más acerca de cómo hacerlo. Busque en su Manual para miembros para obtener más información sobre las autorizaciones de servicio. |
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¿Cómo presento una apelación o queja ante Molina Healthcare? |
¿Qué es una apelación? Una apelación es una forma para que usted pueda disputar una determinación de beneficio desfavorable (rechazo o reducción de beneficios) realizada por Molina Healthcare (Molina) si usted considera que cometimos un error. Nos puede solicitar que cambiemos nuestra decisión mediante la presentación de una apelación. ¿Qué es una queja? Una queja es un reclamo que usted realiza contra nosotros o uno de los proveedores o farmacias en la red de Molina. Esto incluye una queja sobre la calidad de su atención médica. ¿Cómo presento una apelación? Puede presentar una apelación por teléfono o por escrito. Puede enviar su apelación como apelación estándar o solicitud rápida. Revise su Manual para miembros para ver instrucciones completas sobre cómo presentar una apelación. ¿Cómo presento una queja? Una queja externa es una queja que usted realiza ante el estado o una agencia del estado contra Molina o uno de nuestros proveedores o farmacias dentro de la red. Revise su Manual para miembros para ver instrucciones completas sobre cómo presentar una queja. |
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¿Cómo denuncio fraude, malgasto y abuso? |
El Plan contra Fraude y Abuso de Molina Healthcare beneficia a los empleados, miembros, proveedores y entes reglamentarios al aumentar la eficiencia, disminuir el desperdicio y mejorar la calidad de los servicios. Molina Healthcare toma con seriedad la prevención, detección e investigación del fraude y abuso, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude y abuso, e informa con prontitud a las agencias gubernamentales cuando corresponda. Molina Healthcare toma las medidas disciplinarias adecuadas, incluidas, entre otras, la terminación del empleo, la terminación del estatus de proveedor y la terminación de la membresía. Puede denunciar un posible fraude, malgasto o abuso sin darnos su nombre.
Para denunciar una sospecha de fraude de Medicaid, comuníquese con Línea de alerta de Molina Healthcare al: (866) 606-3889 (número gratuito) O bien, Llene un formulario de informe por internet en: MolinaHealthcare.alertline.com
Definiciones: “Abuso” se refiere a las prácticas de proveedores que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por serviciosque no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas profesionalmente de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Medicaid. (42 CFR §455.2) “Fraude” se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales vigentes. (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [Code of Federal Regulations, CFR], § 455.2)
A continuación, le presentamos algunas maneras de detener el fraude:
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¿Cómo cambio mi PCP con Molina? |
Usted puede cambiar a su proveedor de cuidados primarios (PCP) con Molina en cualquier momento. Para elegir o cambiar su PCP, vaya al Portal para miembros o llame a Servicios para miembros al (833) 685-2102 (TTY711) Es posible que su PCP pueda dejar nuestra red. Si esto sucede, se lo haremos saber en un plazo de 15 días desde el momento que sepamos esto. Podemos ayudarle a encontrar un nuevo PCP de inmediato. |
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¿Cómo puedo obtener una tarjeta de identificación de miembro? |
Si usted no tiene su tarjeta de identificación de miembro, o si su tarjeta está dañada, perdida o robada, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. Servicios para Miembros
También puede iniciar sesión en el Portal para miembros y solicitar una nueva tarjeta de identificación para miembros en “Tarjeta de identificación para miembros”. |
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¿Cómo completo mi Evaluación del riesgo médico (HRA)? |
Es importante que usted complete la Evaluación del riesgo médico (HRA). Sus preguntas nos ayudarán a comprender sus necesidades y nos permitirá ofrecerle el mejor nivel de atención. Puede completar su Evaluación de riesgos de salud a través del Portal para miembros en la pestaña Registro de salud. |
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¿Cómo sigo un plan de atención médica? |
Un plan de atención médica individualizada incluye los tipos de servicios de salud que usted necesita y cómo los obtendrá, así como sus metas personales de salud. Se basa en su Evaluación del riesgo médico (HRA) y necesidades y metas individuales. Después de que completa su HRA, su equipo de atención médica hablará con usted acerca de qué tipo de atención médica necesita. También le preguntarán sobre sus metas y preferencias. Juntos, usted y su equipo de atención médica diseñarán un plan de cuidado personal específico para sus necesidades. Su equipo de atención trabajará con usted para actualizar su plan de atención cuando sus necesidades de atención médica cambien, y al menos una vez al año. Puede encontrar su plan de atención, si corresponde, en su registro de salud en el Portal para miembros.
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¿Cómo programo un traslado para mis citas? |
¿Necesita un traslado para sus citas de atención médica? Podemos llevarlo Comuníquese con MTM para programar un traslado:
También puede llamar a Servicios para Miembros al (833) 685-2102 (TTY/TDD: 711.) Debe dar aviso con al menos 5 días hábiles de anticipación cuando programe el transporte.
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