Apelaciones

Una apelación es cualquiera de los procedimientos relacionados con la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Usted presentaría una apelación si desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hayamos tomado sobre qué beneficios de fármacos recetados de la Parte D están cubiertos para usted o qué pagaremos por un fármaco recetado.

Si rechazamos parte o la totalidad de su solicitud en nuestra determinación de cobertura, puede pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se conoce como “apelación” o “solicitud de nueva determinación”.

Si necesita ayuda para presentar su apelación, llámenos al (800) 935-6103 o al TTY (800) 899-2114. Usted puede pedirnos que reconsideremos nuestra determinación, incluso si solo una parte de nuestra decisión no es lo que usted solicitó. Cuando recibimos su solicitud para reconsiderar la determinación de cobertura, enviamos la solicitud a personas en nuestra organización que no participaron en la toma de la determinación sobre la cobertura. Esto sirve para asegurar que analicemos su solicitud con una nueva perspectiva.

También puede llamar al Programa de Defensa y Asesoramiento en Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-434-0222 si desea obtener más información sobre sus opciones para apelar decisiones. HICAP proporciona información y asesoramiento gratuitos y objetivos sobre Medicare y otros temas relacionados. HICAP tiene oficinas en todos los condados de California. Para encontrar la oficina de HICAP en su área, visite http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/.

La manera en que realice su apelación depende de si está solicitando el reembolso de un fármaco de la Parte D que ya recibió y pagó, o la autorización de un beneficio de la Parte D (es decir, un fármaco de la Parte D que aún no ha recibido). Si su apelación se refiere a una decisión que tomamos sobre la autorización de un beneficio de la Parte D que aún no ha recibido, entonces usted y/o su médico necesitarán decidir primero si necesita una apelación rápida. Los procedimientos para decidir sobre un estándar o una apelación rápida son los mismos que los descritos para una determinación de cobertura estándar o rápida.

Debemos recopilar toda la información que necesitamos para tomar una decisión sobre su apelación. Si necesitamos su ayuda para recopilar esta información, nos comunicaremos con usted. Usted tiene derecho a obtener e incluir información adicional como parte de su apelación. Por ejemplo, es posible que ya tenga documentos relacionados con su solicitud o que desee obtener los registros u opiniones de su médico para ayudar a respaldar su solicitud. Es posible que deba darle al médico una solicitud por escrito para obtener información.

Puede proporcionarnos su información adicional en cualquiera de las siguientes maneras:
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Express Scripts
Attn: Medicare Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
Fax: 877-852-4070

También tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. Puede llamarnos al 800-935-6103.

Debe presentar su apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación de cobertura. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para no cumplir con el plazo.

Las reglas para pedir una apelación rápida son las mismas que para pedir una determinación de cobertura rápida. Usted, su médico o su representante designado pueden pedirnos que realicemos una apelación rápida (en lugar de una apelación estándar). Asegúrese de solicitar una revisión “rápida”, “acelerada” o “de 72 horas”. Recuerde que si su médico que emite la receta proporciona una declaración de respaldo escrita u oral que explica que usted necesita la apelación rápida, lo trataremos automáticamente como elegible para una apelación rápida.

La rapidez con la que decidamos su apelación depende del tipo de apelación:

1. Para una decisión estándar sobre un fármaco de la Parte D, que incluye una solicitud de reembolso para un fármaco de la Parte D que ya pagó y recibió.
   Después de recibir su apelación, tenemos hasta 7 días calendario para darle una decisión, pero lo haremos más pronto si su afección médica nos lo exige. Si no le damos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario, su solicitud pasará automáticamente al segundo nivel de apelación, donde una organización independiente revisará su caso.
2. Para tomar una decisión rápida sobre un fármaco de la Parte D que no ha recibido.
   Después de recibir su apelación, tenemos hasta 72 horas para darle una decisión, pero lo haremos más pronto si su afección médica nos lo exige. Si no le damos nuestra decisión dentro de las 72 horas, una organización independiente revisará su caso.

Si negamos cualquier parte de su apelación, usted o su representante designado tienen derecho a solicitar que una organización independiente revise su caso. Esta organización de revisión independiente tiene un contrato con el gobierno federal y no forma parte de Brand New Day. Consulte su folleto de Evidencia de cobertura o comuníquese con Medicare de la siguiente manera:

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para hacer preguntas u obtener folletos informativos gratuitos de Medicare. Puede llamar a esta línea de ayuda nacional de Medicare las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Las llamadas a estos números son gratuitas.
• Use una computadora para consultar www.medicare.gov, el sitio web oficial del gobierno para obtener información sobre Medicare. Este sitio web le brinda mucha información actualizada sobre Medicare y hogares geriátricos y otros problemas actuales de Medicare. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. Tiene herramientas para ayudarlo a comparar los planes de MedicareAdvantage y los planes de medicamentos recetados en su área. También puede buscar en la sección “Contactos útiles” los contactos de Medicare en su estado. Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro sénior puede ayudarlo a visitar este sitio web.

Usted (o su representante o su médico u otra persona que receta) puede usar el formulario a continuación para presentar su solicitud de una Apelación de la Parte D, también conocida como Redeterminación:

Formulario de solicitud de redeterminación de fármacos recetados de Medicare
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Español