Chỉ định Đại diện

Nếu quý vị muốn ai đó đại diện cho quý vị

Brand New Day không được phép nói chuyện với những người khác về tư cách hội viên, tình trạng sức khỏe, dịch vụ chăm sóc của quý vị hoặc bất kỳ vấn đề riêng tư nào khác trừ khi quý vị yêu cầu chúng tôi làm như vậy. Nếu quý vị muốn người khác phát biểu và đưa ra quyết định thay cho quý vị, vui lòng hoàn thành Mẫu Chỉ định Đại diện được mô tả dưới đây và gửi qua đường bưu điện hoặc fax đến Brand New Day.

Ai có thể đại diện cho tôi?

Có thể có người đã được ủy quyền hợp pháp để làm đại diện của quý vị theo luật tiểu bang. Vui lòng cung cấp một bản sao giấy ủy quyền để đại diện cho Brand New Day qua thư hoặc fax.

Quý vị có thể chỉ định một người bạn hoặc người thân, bác sĩ của quý vị hoặc người khác làm đại diện cho quý vị.

Nếu quý vị không muốn sử dụng biểu mẫu, quý vị có thể:

Viết thư cho chúng tôi cho biết rằng quý vị muốn chỉ định một đại diện. Hãy chắc chắn giữ một bản sao của thư của quý vị hoặc Mẫu CMS 1696 Chỉ định Đại diện (Tiếng Anh )(Tiếng Tây Ban Nha ).

Bao gồm các thông tin sau:

• Họ tên, địa chỉ gửi thư và số điện thoại của quý vị
• Số Medicare hoặc Mã Nhận dạng Người thụ hưởng Medicare (Medicare Beneficiary Identification, MBI) của quý vị
• Họ tên, địa chỉ và số điện thoại của người đại diện của quý vị
• Trong tuyên bố của quý vị, vui lòng bao gồm:
  Ủy quyền tiết lộ thông tin sức khỏe cá nhân và có thể nhận dạng của quý vị cho người đại diện của quý vị
  Giải thích lý do tại sao quý vị được đại diện
• Chữ ký của quý vị kèm theo ngày ký
• Chữ ký của người đại diện của quý vị kèm theo ngày ký

LỜI NHẮC: Vui lòng bao gồm mẫu Ủy quyền Đại diện của quý vị với mỗi Kháng nghị quý vị nộp. Truy cập Nộp đơn Kháng nghị để biết thêm thông tin về cách nộp đơn kháng nghị.

Quý vị sẽ cần Adobe Acrobat Reader để xem các tài liệu trên trang này. Nhấp vào bên dưới để tải xuống ngay bây giờ.

Adobe Acrobat Reader