Designación de un representante

Si desea que alguien lo represente

Brand New Day no tiene permitido hablar con otras personas sobre su membresía, su estado de salud, su atención ni ningún otro asunto privado, a menos que nos solicite hacerlo. Si desea que otra persona hable y tome decisiones por usted, complete el Formulario de Designación de Representante que se describe a continuación y envíelo por correo o fax a Brand New Day

¿Quién puede representarme?

Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley estatal. Proporcione una copia de la autorización para la representación de Brand New Day por correo o fax.

Puede designar a un amigo o familiar, a su doctor o a otra persona para que sea su representante.

Si no desea usar el formulario, puede hacer lo siguiente:

Escriba una carta en la que nos informe que desea designar a un representante. Asegúrese de conservar una copia de su carta o del Formulario 1696 de designación de representante del CMS (inglés) (español).

Incluya la siguiente información:

• Su nombre completo, dirección de correo y número de teléfono
• Su número de Medicare o identificación de beneficiario de Medicare (Medicare Beneficiary Identification, MBI)
• Nombre completo, dirección y número de teléfono de sus representantes
• En su declaración incluya:
  Una autorización para divulgar su información médica personal e identificable a su representante
  Una explicación de por qué lo representan
• Su firma con fecha
• Firma de su representante con fecha

RECORDATORIO: Incluya su formulario de autorización de representación con cada apelación que presente. Visite File an Appeal para obtener información adicional sobre cómo presentar una apelación.

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