指定代表

如果您希望有人代表您

除非您有要求，否则 Brand New Day 不得与他人谈论您的会员身份、健康状况、护理或任何其他私人事项。如果您想让他人为您发言和做出决定，请填写下述“代表指定表”，并将其邮寄或传真至 Brand New Day。

谁可以代表我？

根据州法律，可能已有人获得法律授权担任您的代表。请以邮件或传真方式向 Brand New Day 提供代表授权书的副本。

您可以指定一位朋友或亲属、您的医生或其他人作为您的代表。

如果您不想使用此表，您可以：

写信告诉我们您想指定一名代表。请务必保留您的信函或 CMS 表格 1696 （代表任命表）（英文）（西班牙语）的副本。

包括以下信息：

• 您的全名、邮寄地址和电话号码
• 您的 Medicare 编号或 Medicare 受益人身份识别码 (MBI)
• 您的代表全名、地址和电话号码
• 在您的声明中，请包括：
  向您的代表披露您的个人和可识别身份的健康信息的授权书
  解释您需要代表的原因
• 您的签名及日期
• 您的代表的签名及日期

提醒：请在您提交的每份申诉书中附上您的代表授权书。访问“提出申诉”，了解有关如何提出申诉的更多信息。

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