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Cómo presentar una apelación

Apelaciones

Si recibe una carta de denegación y no está conforme con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud de la revisión de una acción. Una acción es cualquier denegación que es:

  • Limitada
  • Reducida
  • Suspendida
  • Finalizada
  • Cuyo pago se niega

 

Cómo presentar una apelación

Todas las apelaciones deben presentarse en un plazo de 60 días desde el día de la negación. Si llama, es posible que se le pida que envíe más información por escrito. Para presentar su apelación, puede:

Si necesita una copia del Formulario de solicitud de apelación puede llamar a Servicios para Miembros o descargar e imprimir una copia. Podemos ayudarle a escribir la solicitud. Su solicitud de apelación necesidades:

  • Su nombre y apellido
  • Número de identificación de Molina. Se encuentra en el frente de su tarjeta de identificación (ID) de miembro
  • Su dirección y el número de teléfono del miembro
  • Una explicación del  problema

 Intentamos resolver su apelación de inmediato. El Departamento de Quejas, Reclamos y Apelaciones analiza su apelación. Se envía una carta por correo en 3 días. Esta carta le informa que hemos recibido su apelación y le informaremos cuándo esperamos resolverla. El revisor le nota y ocuparnos de su apelación. El revisor trabajará con el derecho departamentos para resolver su apelación. Para las apelaciones estándar, le enviaremos nuestra decisión en un plazo de 30 días desde el día en que lo recibimos o tan rápido como lo requiera su salud.El plazo para resolver su apelación puede extenderse por 14 días adicionales si solicita una extensión o si se necesita información adicional. Le escribiremos y le informaremos que hemos solicitado 14 días adicionales y el motivo para solicitar el tiempo adicional. En el caso de las apelaciones expeditas, le enviaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas desde el día que recibamos la solicitud.

Para ser imparciales, los casos no serán examinados por la misma persona que tomó la primera decisión. Todas las apelaciones sobre los servicios médicos son examinadas por nuestro personal médico. 

Apelaciones expeditas o aceleradas

Una apelación expedita o acelerada es cuando la espera de una apelación regular pone en peligro su vida o su salud. Todas las apelaciones expeditas se resolverán en 72 horas o tan rápido como lo requiera su estado de salud, pero no más de 72 horas a partir de la fecha de la solicitud de una apelación expedita.

Cómo presentar una apelación acelerada

Usted, su médico u otra persona, con su autorización por escrito, pueden llamar o escribir para solicitar que se acelere una apelación. Podemos ayudarle con esto. Molina decidirá si su apelación se ajusta a los requisitos de una revisión acelerada.

Usted, su proveedor o un representante autorizado pueden presentar una apelación expedita en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha en que la determinación adversa de beneficios fue recibida. Le informaremos nuestra decisión de forma oral dentro de las 72 horas para las apelaciones expeditas. Haremos un seguimiento por escrito 2 días a partir de la fecha de recepción.

Para presentar una apelación expeditiva, siga el mismo proceso descrito anteriormente en “Presentación de una apelación”.