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¿Cuándo debo ir a una sala de emergencias?
Algunas veces puede resultar difícil saber si un problema de salud es una emergencia médica. Esta guía le ayudará a determinar si usted necesita ir a una sala de emergencias o si puede esperar para una cita con su proveedor de cuidados primarios (primary care provider, PCP).

¿Qué es una emergencia?
Una emergencia es una enfermedad repentina o inesperada, un dolor grave, accidente o lesión que podría ocasionar una lesión grave o la muerte si no se trata inmediatamente. Si usted tiene una emergencia, ¡no espere! Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana de inmediato.

Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias en los siguientes casos:

• Problemas para respirar
• Dolores en el pecho
• Sangrado abundante
• Tos o vómito con sangre
• Quemadura grave
• Debilidad repentina o un lado del cuerpo caído
• Reacción alérgica grave
• Sentimientos de suicidio u homicidio
• Confusión o cambio de estado mental
• Huesos rotos
• Fiebre alta (105 grados F)
• Desmayos
• Deglución de objetos que provocan obstrucción (monedas, imanes, partes pequeñas de juguetes)
• Lesión en la cabeza grave
• Palpitaciones
• Temblor incontrolable
• Convulsiones

Si no está seguro de que está teniendo una emergencia, puede llamar a la Línea de asesoría de enfermería de Molina Healthcare (Molina).

  (833)-965-1558 (TTY: 711)

Si usted no está seguro si debe esperar para ver a su PCP, llame y consulte a la Línea de asesoría de enfermería. Puede comunicarse con un enfermero o profesional de salud conductual las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder las preguntas relacionadas con su salud.

Si necesita ayuda inmediata, llame al 911.

Si usted acude a la sala de emergencias, recuerde lo siguiente:

• Comunicarse con su PCP e informarle que tiene previsto ir a la sala de emergencias o ya ha ido
• Llevar una lista de los nombres de sus proveedores
• Llevar su tarjeta de identificación de beneficiario de Molina
• Llevar todos sus medicamentos con usted

Cuándo ver a su PCP
Si tiene un problema que no representa una amenaza de vida, puede llamar al consultorio de su PCP y pedir una cita. Su PCP está familiarizado con usted y sus antecedentes médicos. Su PCP puede ayudarlo con sus inquietudes médicas que no representen un peligro inmediato.

Ejemplos de casos que no son emergencias:

• Resfríos, tos, gripe, fiebre leve
• Dolor de garganta
• Molestias estomacales
• Esguince o distensión muscular
• Cortes menores, moretones o quemaduras
• Náuseas, vómitos o diarrea
• Picadura de insectos
• Dolor en articulaciones o espalda
• Dolor de dientes
• Ataque de asma leve
• Reacción alérgica leve
• Infección de oídos
• Migraña
• Conjuntivitis
• Infección del tracto urinario
• Escasez de medicamentos
• Efectos secundarios de medicamentos

Si su PCP está cerrado o no está disponible, puede acudir a una clínica de atención de urgencias local dentro de la red para problemas que no son emergencias. Su coordinador de atención médica puede ayudarle a encontrar una clínica de atención de urgencias en su área.

Crisis de salud conductual
Si usted padece una crisis de salud conductual, llame a nuestra Línea directa para crisis de salud conductual y encontraremos un proveedor para crisis para usted. Si sus síntomas incluyen pensamientos de hacerse daño a usted mismo o a otra persona, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana de inmediato.

Línea de crisis de salud conductual (disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año)
988

Existen algunos tratamientos, servicios y medicamentos que requieren nuestra aprobación antes de que usted pueda adquirirlos. Esto se denomina “autorización previa”. Usted o su doctor pueden solicitar una aprobación previa. Llame a Servicios para Beneficiarios para consultar si un servicio o tratamiento requiere una autorización previa.

Después de que usted o su doctor nos pidan una autorización previa, revisamos la solicitud para decidir si el tratamiento es necesario desde el punto de vista médico y adecuado para usted. Le informaremos si la solicitud está aprobada dentro de los 14 días calendario. Si esperar más de 14 días podría dañar gravemente su salud, su doctor puede solicitarnos que hagamos una revisión rápida. Si su doctor solicita una revisión rápida, le informaremos a usted si la solicitud está aprobada en un plazo de 3 días calendario o tan pronto como su afección lo requiera.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. En esta página, puede leer más acerca de cómo hacerlo. Busque en su Manual para Beneficiarios para obtener más información sobre las autorizaciones previas.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una forma para que usted pueda disputar una determinación de beneficio desfavorable (rechazo o reducción de beneficios) realizada por Molina Healthcare (Molina) si usted considera que cometimos un error. Nos puede solicitar que cambiemos nuestra decisión mediante la presentación de una apelación.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es una queja que usted realiza contra nosotros o uno de los proveedores o farmacias en la red de Molina. Esto incluye una queja sobre la calidad de su atención médica.

¿Cómo presento una apelación?
Si usted no está satisfecho con una decisión que hayamos tomado, tiene 60 días calendario para presentar una apelación. Puede presentar la apelación usted mismo o pedir que otra persona presente la apelación en su nombre. Si necesita ayuda para presentar una apelación, puede llamar a Servicios para Beneficiarios.

Puede presentar una apelación por teléfono o por escrito. Puede enviar su apelación como apelación estándar o solicitud rápida.

Revise su Manual del Beneficiario para ver instrucciones completas sobre cómo presentar una apelación. Aprende más

¿Cómo presento un reclamo?
Puede presentar un reclamo (queja) en cualquier momento. Hay dos tipos diferentes de reclamos. Un reclamo interno es una queja que usted quiere presentar ante Molina. Para presentar un reclamo interno, puede llamar a Servicios para Beneficiarios o enviarnos la queja por escrito.

Un reclamo externo es una queja que usted realiza ante el estado o una agencia del estado contra Molina o uno de nuestros proveedores o farmacias dentro de la red.

Revise su Manual del Beneficiario para ver instrucciones completas sobre cómo presentar un reclamo. Aprende más

El Plan contra Fraude y Abuso de Molina Healthcare beneficia a los empleados, beneficiarios, proveedores y entes reglamentarios al aumentar la eficiencia, disminuir el malgasto y mejorar la calidad de los servicios.

Molina Healthcare toma con seriedad la prevención, detección e investigación del fraude y abuso,

y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude y abuso, e informa con prontitud a las agencias gubernamentales cuando corresponda. Molina Healthcare toma las medidas disciplinarias adecuadas, incluidas, entre otras, la terminación del empleo, la terminación del estado de proveedor y la terminación de la membresía. Puede denunciar un posible fraude, malgasto o abuso sin darnos su nombre.

Para denunciar una sospecha de fraude de Medicaid, comuníquese con

Línea de alerta de Molina Healthcare al: Línea gratuita: (866) 606-3889 (TTY: 711)

o bien,

Llene un formulario de denuncia por internet en: MolinaHealthcare.alertline.com.

Definiciones:

“Abuso” se refiere a las prácticas de proveedores que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas profesionalmente de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Medicaid. (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [Code of Federal Regulations, CFR], sección 455.2)

“Fraude” se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales vigentes. (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [Code of Federal Regulations, CFR], sección 455.2)

A continuación, le presentamos algunas maneras de detener el fraude:

• No entregue su tarjeta de identificación de Molina Healthcare, la tarjeta de identificación médica o el número de identificación a nadie que no sea un proveedor de atención médica, una clínica o un hospital, y solo cuando reciba atención.
• Nunca preste a nadie su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
• Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
• Sea precavido al dar a conocer su número de seguro social.

Si usted no tiene su tarjeta de identificación de beneficiario, o si su tarjeta está dañada, la ha perdido o se la han robado, llame a Servicios para Beneficiarios de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva.

Servicios para Beneficiarios

• (844) 862-4543 (TTY: 711)

También puede iniciar sesión en el Portal para Beneficiarios y solicitar una nueva tarjeta de identificación para beneficiarios en “Tarjeta de identificación para beneficiarios”.

Es importante que usted complete la Evaluación del riesgo médico (Health Risk Assessment, HRA). Sus preguntas nos ayudarán a comprender sus necesidades y nos permitirán ofrecerle el mejor nivel de atención.

Puede completar su Evaluación del riesgo médico a través del Portal para beneficiarios en la pestaña Bienestar.

Un plan de atención médica individualizada incluye los tipos de servicios de salud que usted necesita y cómo los obtendrá, así como sus metas personales de salud. Se basa en su Evaluación del riesgo médico (HRA) y necesidades y metas individuales. Después de que completa su HRA, su equipo de atención médica hablará con usted acerca de qué tipo de atención médica necesita. También le preguntarán sobre sus metas y preferencias.

Juntos, usted y su equipo de atención médica diseñarán un plan de cuidado personal específico para sus necesidades. Su equipo de atención trabajará con usted para actualizar su plan de atención cuando sus necesidades de atención médica cambien, y al menos una vez al año. Puede encontrar su plan de atención, si corresponde, en su registro de salud en el Portal para Beneficiarios.

¿Necesita transporte para sus citas de atención médica? ¡Podemos llevarlo! Póngase en contacto con Superior Medical Transport para programar el transporte:

• Puede utilizar el portal para beneficiarios de Superior Medical Transport: S