Política de transición de medicamentos recetados

Brand New Day garantizará que las capacidades del sistema estén vigentes para permitir un suministro temporal de medicamentos de la Parte D que no están en nuestro formulario y medicamentos de la Parte D que están en nuestro formulario, pero que pueden requerir:

Autorización previa (Prior authorization, PA): estos medicamentos deben aprobarse por adelantado antes de cubrirlos.

Terapia escalonada (Step Therapy, ST): estos medicamentos requieren que su proveedor pruebe primero ciertos medicamentos para tratar una afección médica antes de que cubramos otro medicamento.

Límites de cantidad (Quantity limits, QL): estos medicamentos tienen límites para una determinada cantidad durante un determinado tiempo. Si su proveedor considera que usted necesita más, usted o su proveedor pueden solicitar una excepción.

Transición en un entorno sin LTC
En un entorno sin LTC, se permite a los beneficiarios una reposición temporal por única vez de un suministro de al menos 30 días de medicamentos en cualquier momento durante los primeros 90 días de inscripción en un plan, a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del beneficiario.

Transición en un entorno con LTC
Si un beneficiario se encuentra en un entorno con LTC, el proceso de transición incluirá lo siguiente:

• Suministro temporal por única vez de un suministro para al menos 31 días, en cualquier momento durante los primeros 90 días de la inscripción de un miembro en un plan, a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura.
• No se utilizará un suministro de emergencia de 31 días de medicamentos de la Parte D no incluidos en el formulario, mientras que una excepción o determinación de autorización previa esté pendiente para los beneficiarios que sean ingresados o dados de alta de una instalación de LTC, ediciones de nuevo suministro temprano, a fin de limitar el acceso adecuado y necesario a su beneficio de la Parte D.

Periodo de transición extendido
Brand New Day proporcionará un proceso para que los beneficiarios reciban los medicamentos de la Parte D necesarios a través de una extensión del período de transición, caso por caso, en la medida en que sus solicitudes de excepción o apelación no se hayan procesado al final del período mínimo de transacción y hasta el momento en que se haya realizado una transición (ya sea a través de un cambio a un medicamento del formulario adecuado o una decisión sobre una solicitud de excepción).

Costo compartido
La participación en los costos del medicamento recibida durante la transición se basará en uno de los niveles aprobados del formulario de Brand New Day.

• Los medicamentos no incluidos en el formulario de la Parte D recibirán el mismo costo compartido que se aplicaría a un medicamento no incluido en el formulario aprobado a través de una excepción del formulario.
• Los medicamentos incluidos en el formulario que requieran autorización previa, terapia escalonada o que tengan un límite de cantidad recibirán la misma participación en los costos que se aplicaría si se otorgara la aprobación tras la revisión clínica.

Para miembros elegibles para subsidios de bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS)
El nivel de participación en los costos, para un suministro temporal de medicamentos, proporcionado a través del proceso de transición, no excederá los montos máximos de copago reglamentarios para los beneficiarios elegibles para el subsidio de ingresos bajos (LIS).

Notificación del beneficiario y del médico prescriptor
Brand New Day enviará una notificación por escrito, dentro de los tres días hábiles posteriores a la adjudicación de un suministro de transición temporal. El aviso incluirá:

• Una explicación de la naturaleza temporal del suministro de transición que ha recibido un beneficiario.
• Instrucciones para trabajar con Brand New Day y el proveedor del beneficiario para satisfacer los requisitos de gestión de utilización o para identificar las alternativas terapéuticas adecuadas que se encuentran en el formulario de Brand New Day.
• Una explicación del derecho del beneficiario a solicitar una excepción del formulario.
• Los procedimientos para solicitar una excepción del formulario.