Información actualizada por última vez: 8/2/2023
Brand New Day cuenta con un programa de gestión de utilización para garantizar que los beneficiarios tengan acceso a una atención médica de calidad. El programa utiliza un equipo de profesionales de atención médica para evaluar la necesidad médica de los servicios mediante el uso de pautas clínicas basadas en evidencia reconocidas a nivel nacional y estándares comunitarios. Las decisiones se basan en la adecuación de la atención y los servicios disponibles para los miembros dentro de sus beneficios contratados. Brand New Day afirma las siguientes prácticas del programa de Gestión de utilización:
-
La toma de decisiones de gestión de utilización se basa solo en la pertinencia de la atención y el servicio solicitado, la cobertura existente y los beneficios disponibles..
-
El personal de Gestión de utilización no es recompensado ni incentivado de otro modo para emitir negaciones de cobertura de servicios
-
Los miembros del personal de toma de decisiones de Gestión de utilización no reciben incentivos financieros que fomenten decisiones que causen la subutilización.
Como recordatorio para todos los profesionales médicos, proveedores, inscritos y empleados asociados que toman decisiones de gestión de utilización, se distribuye la siguiente declaración según lo requerido por nuestros planes contratados: La toma de decisiones de Gestión de utilización se basa solo en la pertinencia de la atención y el servicio. Universal Care, actuando bajo el nombre comercial Brand New Day, no otorga ni compensa específicamente a los profesionales u otras personas que llevan a cabo la revisión de utilización para emitir rechazos de atención. Los incentivos financieros para los encargados de la toma de decisiones de gestión de utilización no fomentan decisiones que causan la subutilización. Se garantiza que todos los profesionales sean independientes e imparciales al tomar decisiones de recomendación que no influirán en la contratación, la compensación, la terminación, el ascenso o cualquier asunto similar.
Los médicos revisan y determinan los problemas clínicos
Brand New Day recibe numerosas solicitudes de autorización para la cobertura de servicios médicos. Si la revisión implica un problema clínico, solo un médico puede tomar la determinación de rechazar la cobertura de los servicios solicitados. En todos los casos, nuestros revisores y directores médicos agradecen el contacto directo con el médico tratante para promover un diálogo con respecto a los servicios médicos y/u hospitalarios solicitados.
La atención adecuada se facilita entre Brand New Day y sus miembros a través de las siguientes pautas:
-
Las decisiones de Gestión de utilización se basan solo en la pertinencia de la atención y el servicio.
-
Ninguna persona involucrada en el proceso de autorización puede recibir compensación por la denegación de atención.
-
Ninguna persona involucrada en el proceso de autorización puede recibir un incentivo, ya sea financiero o no financiero, directa o indirectamente para alentar las negaciones.
-
El proceso de utilización debe incluir sistemas para monitorear la utilización excesiva o insuficiente de los servicios. El proceso incluirá informes de análisis o monitoreo, identificación de problemas, desarrollo de planes de gestión de atención clínica y evaluación de las acciones.
Información de contacto del Departamento de Servicios para Beneficiarios:
1-866-255-4795 TTY: 711
Estándar
Lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
1 de octubre al 31 de marzo:
de lunes a domingo de 8 00 a.m. a 8: 00 p.m., hora del Pacífico
Los criterios utilizados para una decisión de revisión específica se ponen a disposición de los proveedores, los beneficiarios y el público a solicitud del Departamento de Servicios para Beneficiarios de Brand New Day.
