담당자 지정

당신을 대신할 사람이 필요하다면

Brand New Day는 귀하가 요청하지 않는 한 귀하의 회원 자격, 건강 상태, 치료 또는 기타 사적인 문제에 대해 다른 사람과 이야기할 수 없습니다. 다른 사람이 귀하를 위해 말하고 결정을 내리기를 원하는 경우, 아래 기술된 대리인 임명 양식을 작성하여 Brand New Day로 우편 또는 팩스로 보내주십시오.

누가 저를 대신할 수 있습니까?

이미 주법에 따라 귀하의 대리인으로 활동할 법적 권한이 있는 사람이 있을 수 있습니다. Brand New Day에 대한 대리권 승인 사본을 우편이나 팩스로 보내주십시오.

귀하는 친구 또는 친척, 담당 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다.

양식을 사용하지 않으려면 다음을 할 수 있습니다.

대리인을 지명하고 싶다는 서신을 작성하십시오. 귀하의 편지 또는 CMS 양식 1696 대리인 임명서(영어)(스페인어) 사본을 꼭 보관하십시오.

다음 정보를 포함합니다.

• 귀하의 성명, 우편 주소 및 전화번호
• 귀하의 메디케어 번호 또는 메디케어 수혜자 식별(MBI)
• 귀하의 대리인 성명, 주소 및 전화번호
• 진술문에 다음을 포함시키십시오.
  귀하의 개인 및 식별 가능한 건강 정보를 귀하의 대리인에게 공개하기 위한 허가
  귀하가 대리되는 이유에 대한 설명
• 귀하의 서명과 날짜
• 귀하의 대리인의 서명과 날짜

알림: 귀하가 제출하는 각 이의제기에 귀하의 대리인 승인 양식을 포함시키십시오. 이의제기 신청 방법에 대한 추가 정보는 이의제기 신청을 방문하십시오.

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