Beneficiarios

Cómo presentar una apelación

apelación

Apelaciones

Si no está satisfecho con algo de Molina Healthcare o sus proveedores, debe comunicarse con nosotros lo antes posible. Esto incluye si no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado. Usted, o alguien quien desee que hable por usted, puede comunicarse con nosotros.

Si desea que alguien hable por usted, deberá informarnos. Molina Healthcare puede ayudarle con este proceso llamando a Servicios para Beneficiarios. Estos servicios son gratuitos. Puede llamarnos al (844) 809-8438, TTY/TDD 711 de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 8:00 p. m. (CST) y el segundo sábado y domingo de cada mes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (CST).

Hay un traductor disponible si necesita hablar en su propio idioma y puede ayudarlo a presentar su queja, reclamo o solicitud de apelación. Este servicio es gratuito para todos nuestros beneficiarios.

Si recibió un Aviso de determinación adversa de beneficios (carta de negación) y no está satisfecho con la decisión de Molina, puede solicitar una Apelación.

Una Apelación es una solicitud para analizar una determinación adversa de beneficios realizada por Molina. Una determinación adversa de beneficios (una decisión que no lo favoreció) puede:

  • Limitar o denegar servicios;
  • Reducir servicios;
  • Suspender servicios;
  • Terminar servicios;
  • Denegar el pago de servicios;
  • No proveer servicios de manera oportuna;
  • No resolver las apelaciones y quejas dentro de las plazos de tiempo establecidos;
  • Para un residente de área rural con solo una (1) Organización de atención médica administrada en el área, la negación de una solicitud para ejercer su derecho a recibir servicios fuera de la red de Molina;
  • La negación de una solicitud para cuestionar una responsabilidad financiera, incluyendo la distribución de los costos, los copagos, primas, deducibles, coseguro y otras responsabilidades financieras de los beneficiarios; o
  • Si corresponde, decisiones de centros de cuidado experto y centros de enfermería para transferir o dar de alta a los residentes y determinaciones adversas tomadas por un estado sobre los requisitos de revisión anual de residentes y evaluación previa a la admisión.

 

Cómo presentar una apelación

Todas las apelaciones deben presentarse en un plazo de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del Aviso de determinación adversa de beneficios (carta de negación).Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su apelación en un plazo de diez (10) días calendario posteriores a la recepción de la apelación.

Para presentar su apelación, puede:

 

Podemos aceptar su apelación de otra persona con su permiso. Por ejemplo:

  • Un amigo
  • Un familiar
  • Un proveedor que forma parte de Molina
  • Un proveedor que no es parte de Molina
  • Un abogado

Si necesita una copia del Formulario de solicitud de apelación, puede llamar a Servicios para Beneficiarios o descargar e imprimir una copia. Si nos envía su solicitud de queja/apelación por escrito, incluya la siguiente información:

  • Su nombre y apellido
  • Su firma
  • Fecha
  • Su número de identificación de beneficiario que se puede encontrar en el frente de su tarjeta de identificación de beneficiario de Molina
  • Su dirección y el número de teléfono del beneficiario
  • Nombre y número de teléfono de su PCP
  • Una descripción del problema
  • Todos los registros relacionados con su solicitud

 

Enviar la carta por correo o el formulario por fax a:

Molina Healthcare

Attention: Member Grievances and Appeals

1020 Highland Colony Parkway, Suite 602

Ridgeland, MS 39157

Teléfono: (844) 809-8438, TTY/TDD: 711

Fax: (844) 808-2407

Podemos llamar a su proveedor u obtener ayuda de otros departamentos de Molina para investigar su apelación. Recibirá una carta con el resultado de su apelación tan pronto como su afección médica lo requiera, pero a más tardar en un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha en que recibimos su apelación.

  • Puede solicitar hasta catorce (14) días calendario adicionales para resolver su apelación, o
  • Molina puede demorar hasta catorce (14) días calendario adicionales si necesitamos más información para su apelación.
  • Lo llamaremos y le enviaremos una carta dentro de los dos (2) días calendario posteriores a extender el plazo.
  • La carta incluirá el motivo por el cual necesitamos más tiempo y cómo la demora lo beneficia a usted.

 

Tiene la oportunidad de presentar a Molina evidencia de los hechos o la ley sobre su caso, en persona o por escrito.

Su apelación será examinada por una persona con el conocimiento clínico adecuado para su afección. Para ser justo, su apelación será examinada por alguien que no haya participado en ningún nivel de revisión previo y que no sea un empleado de la persona que tomó la primera decisión.

Usted, o alguien legalmente autorizado para hacerlo, puede solicitarnos una copia completa de su archivo del caso en cualquier momento, incluidos los registros médicos (sujetos a los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos [Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA]), una copia de las pautas (criterios), los beneficios, otros documentos y registros, y cualquier otra información relacionada con su apelación. Estos pueden proporcionarse sin cargo.

 

Apelaciones expeditas

Usted, su proveedor o su Representante autorizado pueden solicitar una apelación expedita (rápida) si cree que esperar treinta (30) días calendario para una decisión de apelación podría poner en peligro su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima. Molina también puede expeditar (apresurar) su solicitud de apelación en función de la información que obtengamos.

Molina decidirá si su solicitud cumple con las pautas para una resolución de apelación expedita dentro de las veinticuatro (24) horas de haber recibido su solicitud de apelación expedita. Si su solicitud de apelación no cumple con las pautas para una apelación expedita (rápida), seguiremos procesando su apelación del plan dentro del plazo regular de treinta (30) días calendario.

Lo llamaremos y le enviaremos una carta con esta información en un plazo de dos (2) días calendario a partir de la recepción de su solicitud de apelación expedita. Si expeditamos (aceleramos) su apelación del plan, lo llamaremos y le enviaremos una carta con la resolución de la apelación dentro de las setenta y dos (72) horas de recibir su solicitud de apelación expedita.

Las apelaciones expeditas (rápidas) se resolverán tan rápido como lo requiera su afección médica, pero no más de setenta y dos (72) horas a partir de la fecha en que recibamos la solicitud de apelación expedita. Tenga en cuenta el tiempo limitado disponible para presentar evidencia si expeditamos su apelación.

  • Puede solicitar hasta catorce (14) días calendario adicionales para resolver su apelación expedita. O bien,
  • Molina puede demorar hasta catorce (14) días calendario adicionales si necesitamos más información para su apelación expedita.
  • Lo llamaremos y le enviaremos una carta dentro de los dos (2) días calendario posteriores a extender el plazo.
  • La carta incluirá el motivo por el cual necesitamos más tiempo y cómo la demora lo beneficia a usted.

 

En cualquier momento, puede solicitar una copia de su archivo, registros médicos o cualquier material sin cargo.

 

Continuación de sus beneficios durante el proceso de apelación 

Si desea continuar con sus beneficios mientras apela, debe presentar una apelación y cumplir con todas las siguientes pautas:

  • solicitó que sus beneficios continuaran en un plazo de diez (10) días calendario posteriores a la fecha de la carta de negación, o la carta de Aviso de determinación adversa de beneficios, o en la fecha o antes de la fecha en que se realicen los cambios en el inicio de su beneficio, que es posterior;
  • la apelación involucra servicios que Molina ya había autorizado;
  • el servicio debe haber sido solicitado por un proveedor aprobado;
  • la autorización aprobada no ha vencido; y
  • solicitó una extensión de beneficios.

 

Molina proporcionará los beneficios hasta que ocurra una (1) de las siguientes situaciones:

  • Usted retire la apelación;
  • Hayan pasado diez (10) días calendarios a partir de la fecha en que el aviso de resolución de apelación y usted no haya solicitado una Audiencia estatal justa;
  • La División de Medicaid toma una decisión de la Audiencia estatal justa que no sea a su favor; o
  • El período de tiempo o los límites de servicio de un servicio previamente autorizado han vencido.

 

Para solicitar que sus beneficios continúen mientras se revisa su apelación, puede llamarnos o enviar su solicitud por escrito a:

Molina Healthcare of Mississippi

Attention: Grievance & Appeals Department

1020 Highland Colony Parkway, Suite 602

Ridgeland, MS 39157

Fax: (844) 808-2407 

Si la decisión final de la Apelación no es a su favor, es posible que tenga que pagar los servicios que estaba recibiendo mientras se revisaba la apelación. Si la decisión final de la apelación está a su favor y los servicios no se le prestaron mientras se estaba revisando la apelación, Molina autorizará los servicios para usted tan pronto como su salud lo requiera, pero a más tardar a las setenta y dos (72) horas a partir de la fecha de aprobación.