Determinaciones de cobertura con autorización previa

Fármacos recetados de la Parte D antes de la autorización

Revisar si puede recibir beneficios de la cobertura y excepciones

Revisar si puede recibir beneficios de cobertura es cualquier determinación (es decir, una aprobación o rechazo) realizada por Brand New Day con respecto a su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Sus solicitudes para revisar si puede recibir beneficios de cobertura de la Parte D pueden incluir:

Preguntar si un fármaco está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su fármaco está en la Lista de fármacos cubiertos [formulario] del Plan, pero requiere nuestra aprobación antes de que esté cubierto).

Pedirnos que paguemos un fármaco recetado que ya compró.

Pedirnos una excepción. (Si un fármaco no está cubierto de la manera en que usted desea que lo esté, puede pedirle al Plan que haga una “excepción”).

Algunos ejemplos son:

• Pedir cobertura de un fármaco que no está en la lista de fármacos
• Pedir pagar un monto de participación en los costos más bajo por un fármaco no preferido cubierto
• Pedirnos que eliminemos las reglas y restricciones adicionales sobre la cobertura del Plan para un fármaco como:
• Se le solicita que use la versión genérica de un fármaco en lugar del fármaco de marca.
• Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de acordar cubrir un fármaco para usted.
• Límites de cantidad

Excepciones y quejas

Es importante saber sobre cómo pedir excepciones

Cuando solicite una excepción, su médico u otro médico que receta deberá explicarle los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Su médico u otro médico que recete el medicamento debe proporcionarnos una declaración por escrito que explique los motivos médicos por los que solicita una excepción. Para tomar una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro médico que receta cuando solicite la excepción.

¿Qué hacer?

Usted (o su representante o su médico u otra persona que receta) puede usar el formulario a continuación para presentar su solicitud de una determinación de cobertura de la Parte D:

Formulario de solicitud para revisar si puede recibir beneficios de fármacos recetados de Medicare (Inglés) (Español)

Nota importante: Si no usa este formulario, deberá proporcionarnos la misma información indicada en el formulario para que podamos procesar su solicitud de manera oportuna.

Para iniciar su solicitud para recibir beneficios de cobertura de la Parte D, usted (o su representante o su médico u otro médico que receta) debe comunicarse con Express Scripts: