Beneficiarios

Cómo presentar una apelación

Apelaciones

Si recibe una carta de denegación y no está conforme con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud de la revisión de una acción. Una acción es cualquier denegación que es:

  • Limitada
  • Reducida
  • Suspendida
  • Finalizada
  • Cuyo pago se niega

 

Cómo presentar una apelación

Todas las apelaciones deben presentarse en un plazo de 60 días desde el día de la negación. Si llama, es posible que se le pida que envíe más información por escrito. Para presentar su apelación, puede:

Para presentar su apelación, puede:

 

Envíe la carta a:

Passport Health Plan
Attention: Member Grievance and Appeals

P.O. Box 36030

Louisville, KY 40229

(800) 578-0603

 

Si necesita una copia del formulario de solicitud de apelación (Próximamente), puede llamar a Servicios para Miembros o descargar e imprimir una copia. Podemos ayudarle a escribir la solicitud. Su solicitud necesidades:

  • Su nombre y apellido
  • Su número de identificación de Passport. Se encuentra en el frente de su tarjeta de identificación (ID) de miembro
  • Su dirección y el número de teléfono del miembro
  • Explicación del problema

 

Procuramos resolver las apelaciones de inmediato. Su apelación se analiza por el Departamento de Quejas, apelaciones y reclamos. Se envía una carta por correo en 10 días. Esta carta le informa que hemos recibido su apelación y le informaremos cuándo esperamos resolverla. El revisor le nota y ocuparnos de su apelación. El revisor trabajará con el derecho departamentos para resolver su apelación. Para las apelaciones estándar, le enviaremos nuestra decisión en un plazo de 30 días desde el día en que lo recibimos o tan rápido como lo requiera su salud. Usted o nosotros podemos solicitar 14 días adicionales para resolver su apelación. Le escribiremos y le informaremos que hemos solicitado 14 días adicionales y el motivo para solicitar el tiempo adicional. En el caso de las apelaciones expeditas, le enviaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas desde el día que lo recibamos.

Para ser imparciales, los casos no serán examinados por la misma persona que tomó la primera decisión. Todas las apelaciones sobre los servicios médicos son examinadas por nuestro personal médico.

 

Apelaciones expeditas o aceleradas

Una apelación expedita o acelerada es cuando la espera de una apelación regular pone en peligro su vida o su salud. Todas las apelaciones expeditas se resolverán en 72 horas o tan rápido como lo requiera su estado de salud, pero no más de 72 horas a partir de la fecha de la solicitud de una apelación expedita.

 

Cómo presentar una apelación acelerada

Usted, su médico u otra persona, con su autorización por escrito, pueden llamar o escribir para solicitar que se acelere una apelación. Podemos ayudarte con esto. Passport decidirá si su apelación cumple con un escenario apurado revisión.

Usted, su proveedor o un representante autorizado pueden presentar una apelación expedita en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha en que la determinación adversa de beneficios fue recibida. Le informaremos nuestra decisión de forma oral dentro de las 72 horas para las apelaciones expeditas. Haremos un seguimiento por escrito 2 días a partir de la fecha de recepción.

Continuación de beneficios durante el proceso de apelación

Si desea seguir gozando de sus beneficios mientras esté realizando la apelación, debe:

  • Hacérnoslo saber dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación.
  • Avisarnos en un plazo de diez (10) días desde la fecha de efectividad de la acción, lo que suceda después.

 

La apelación debe ser sobre una acción que fue rechazada. Una acción es cualquier denegación que es:

  • Limitada
  • Reducida
  • Suspendida
  • La finalización de un tratamiento que antes fue aprobado

 

El servicio debe haber sido solicitado por un médico autorizado

  • La acreditación no puede haber terminado.
  • Si solicita una extensión de beneficios.

 

Si decidimos mantener sus beneficios, éstos continuarán hasta que:

  • Usted retire la apelación.
  • Diez días hayan pasado desde la fecha de la denegación y no ha solicitado una audiencia imparcial de Medicaid.
  • La audiencia imparcial de Medicaid toma una decisión que no sea a su favor.
  • La autorización para los beneficios haya terminado o se hayan cumplido los límites.

 

Si usted solicitó que continuaran sus beneficios y la decisión no le favoreció, probablemente tenga que pagar los servicios que le fueron suministrados. Envíe una carta, llame o envíe la solicitud por fax a:

Passport Health Plan
Attention: Member Grievance and Appeals

P.O. Box 36030

Louisville, KY 40229

(800) 578-0603