Materiales y formularios para miembros
Aquí puede encontrar documentos importantes sobre su plan médico Passport Health Plan Medicare. Haga clic en los enlaces a continuación para obtener más información.
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Passport Advantage (HMO D-SNP)
Notificación anual de cambios (ANOC): La notificación anual de cambios (ANOC) es un breve resumen de los beneficios y los cambios en los beneficios de su plan. Para obtener una descripción más completa de sus beneficios, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) a continuación.
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) H1799-003-001 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) H1799-003-002Resumen de beneficios: El resumen de beneficios describe la prima, los beneficios, los copagos y el coseguro para el presente año calendario. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura.
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) H1799-003-001 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) H1799-003-002Evidencia de cobertura (EOC): sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados como miembro de Passport Advantage (HMO D-SNP).
La información en este folleto estará vigente desde el 1 de enero de 2024 hasta el 31 de diciembre de 2024
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) H1799-003-001 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) H1799-003-002
Formulario: una lista de medicamentos cubiertos. Para ver lo que está cubierto, visite nuestro página de Farmacia y Medicamentos Recetados.Directorios: El Directorio de Proveedores y de Farmacia describen su red de Médicos de Atención Primaria, Especialistas, Hospitales, Centros de Enfermería Especializada, Instalaciones para Consultas Externas, Farmacias y Proveedores suplementarios del Plan.
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP)Encuentre un proveedor o farmacia en línea aquí.
Vea la información del Directorio de proveedores y farmacias:
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP)Si desea solicitar una copia impresa de este directorio, por favor llame a Servicios para Miembros o envíenos un correo electrónico a CentralizedOps.Medicare@MolinaHealthcare.com.
Guía de inicio rápido de Medicare: una herramienta simple para que los nuevos miembros expliquen lo que necesita saber, lo que debe hacer ahora y lo que puede esperar para aprovechar al máximo su plan de salud. 2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) H1799-003-001 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) H1799-003-002Dental ABC: Una lista de servicios dentales cubiertos por su plan.
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP) -
Passport Medicare Choice Care (HMO)
Notificación anual de cambios (ANOC): La notificación anual de cambios (ANOC) es un breve resumen de los beneficios y los cambios en los beneficios de su plan. Para obtener una descripción más completa de sus beneficios, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) a continuación.
2024 Passport Medicare Choice Care (HMO)Resumen de beneficios: El resumen de beneficios describe la prima, los beneficios, los copagos y el coseguro para el presente año calendario. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura.
2024 Passport Medicare Choice Care (HMO)
Evidencia de cobertura (EOC): sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados como miembro de Passport Advantage (HMO D-SNP).La información en este folleto estará vigente desde el 1 de enero de 2024 hasta el 31 de diciembre de 2024.
2024 Passport Medicare Choice Care (HMO)
Formulario: una lista de medicamentos cubiertos. Para ver lo que está cubierto, visite nuestro página de Farmacia y Medicamentos Recetados.
Directorios: El Directorio de Proveedores y de Farmacia describen su red de Médicos de Atención Primaria, Especialistas, Hospitales, Centros de Enfermería Especializada, Instalaciones para Consultas Externas, Farmacias y Proveedores suplementarios del Plan.2024 Passport Medicare Choice Care (HMO)Encuentre un proveedor o farmacia en línea aquí.
Vea la información del Directorio de proveedores y farmacias:
2024 Passport Medicare Choice Care (HMO)Si desea solicitar una copia impresa de este directorio, por favor llame a Servicios para Miembros o envíenos un correo electrónico a CentralizedOps.Medicare@MolinaHealthcare.com.
Guía de inicio rápido de Medicare: una herramienta simple para que los nuevos miembros expliquen lo que necesita saber, lo que debe hacer ahora y lo que puede esperar para aprovechar al máximo su plan de salud.2024 Passport Medicare Choice Care (HMO)Dental ABC: Una lista de servicios dentales cubiertos por su plan.
2024 Passport Medicare Choice Care (HMO) -
Formularios para miembros
Los siguientes formularios pueden serle útiles. Visite el enlace apropiado para descargar copias para impression
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación.
Formulario de designación de representante (CMS-1696)Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Passport Medicare a:
Passport Health Plan
5100 Commerce Crossings
Louisville, KY 40229Formulario de solicitud de determinación de cobertura – Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red.
Puede presentar su formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea aquí.
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2024 Passport Medicare Choice Care (HMO) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP)Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
Dirección:
7050 Union Park Center Drive, Suite 600
Midvale, Utah 84047Fax:
(866) 290-1309
Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación.
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2024 Passport Medicare Choice Care (HMO) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP)Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).
Puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2024 Passport Medicare Choice Care (HMO) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP)Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
Dirección:
7050 Union Park Center Drive, Suite 600
Midvale, Utah 84047Fax:
(866) 290-1309
Formulario de reembolso directo de farmacia para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.
2024 Passport Advantage (HMO D-SNP) 2024 Passport Medicare Choice Care (HMO) 2025 Passport Advantage (HMO D-SNP)Formularios de reclamo y apelación y Formulario de queja de Medicare.gov
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas: proporciona información sobre Instrucciones Anticipadas.
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas -
Subsidio de bajos ingresos (LIS)
2025 Diagrama de subsidios por bajos ingresos – Passport Advantage (HMO D-SNP)
Si usted califica para obtener ayuda adicional, subsidios por bajos ingresos (LIS), para pagar los costos de sus medicamentos recetados, Medicare podría también pagar el 75% o más de la prima de su plan, deducibles anuales y coseguro (si se aplica).
Además, aquellas personas que califican no tendrán una brecha en la cobertura o una sanción por inscripción tardía.
Para calificar en 2024, su ingreso anual se limita a $15,510 de una persona o $30,950 de una pareja de casados que conviven.
Si sus ingresos y recursos son ligeramente más altos, debería aún aplicar. Es posible que aún califique si cumple una de las siguientes condiciones:
- Usted o su cónyuge mantiene otros familiares que viven con usted.
- Usted o su cónyuge tiene ingresos de su trabajo.
- Usted o su cónyuge vive en Alaska o Hawaii.
Si actualmente cuenta con un plan de salud de empleadores/trabajadores o un Programa de asistencia de farmacia del estado (SPAP, por sus siglas en inglés), no afectará la ayuda que reciba pagando los medicamentos recetados.
Los cuadros anteriores le muestran cuál será la prima mensual de su plan si obtiene este subsidio. Las primas registradas anteriormente incluyen tanto su cobertura médica como su cobertura de medicamentos recetados.
Si no está obteniendo ayuda adicional, puede saber si califica llamando a Servicios para Miembros.
Además, puede verificar los detalles de la calificación para la ayuda adicional, así como revisar más información sobre la ayuda adicional en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS).
También puede llamar a las siguientes organizaciones para saber si califica:
- Tiene Medicare: (800) Medicare o (800) 633-4227, TTY: (877) 486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- Administración del Seguro Social: (800) 772-1213, TTY: (800) 325-0778 entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes.
- Catálogo de Productos OTC
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Identificación de miembro
Recibirá su tarjeta de identificación de miembro después de que se confirme su inscripción
Mientras sea miembro, debe utilizar su tarjeta de miembro siempre que reciba servicios cubiertos por este plan. También debe utilizarla en los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red.
Si su tarjeta de miembro de un plan es dañada, extraviada o es robada, o si desea más información, puede solicitar una tarjeta nueva en el portal Mi Passport Health Plan.
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Educación para miembros
Creado especialmente para miembros de Passport Medicare. Estas importantes noticias de la salud pueden ayudar a mantenerlo sano a usted y su familia.
2023 Guía sobre cómo obtener atención médica de calidad
2024 Guía sobre cómo obtener atención médica de calidad
Para obtener más información o si tiene preguntas, llame al Servicios para Miembros.
*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido.