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¿Dónde debo ir a una sala de emergencia?
Algunas veces puede resultar difícil saber si un problema de salud es una emergencia médica. Esta guía le ayudará a determinar si usted necesita ir a una sala de emergencias o si puede esperar para una cita con su proveedor de cuidados primarios (PCP).

¿Qué es una emergencia?
Una emergencia es una enfermedad repentina o inesperada, un dolor grave, accidente o lesión que podría ocasionar una lesión grave o la muerte si no se trata inmediatamente. Si usted tiene una emergencia, ¡no espere! Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana de inmediato.

Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias en los siguientes casos:

• Problemas para respirar
• Dolores en el pecho
• Sangrado abundante
• Tos o vómito con sangre
• Quemadura grave
• Debilidad repentina o caída a un lado de su cuerpo
• Reacción alérgica grave
• Sentimientos de suicidio u homicidio
• Confusión o cambio de estado mental
• Huesos rotos
• Fiebre alta (105 grados F)
• Desmayos
• Traga objetos que provocan obstrucción (monedas, imanes, partes pequeñas de juguetes)
• Lesión en la cabeza grave
• Palpitaciones
• Temblor incontrolable
• Convulsiones

Si no está seguro de que tiene una emergencia, puede llamar a la Línea de asesoría de enfermería de Molina Healthcare.

• Cardinal Care Managed Care: (800) 424-4518 (TTY 711)

Si usted no está seguro si debe esperar para ver a su PCP, llame y consulte a la Línea de asesoría de enfermería. Puede comunicarse con un enfermero las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder las preguntas relacionadas con su salud.

Si usted acude a la sala de emergencias, recuerde lo siguiente:

• Comuníquese con su PCP e infórmele que usted tiene previsto ir a o ha ido a la sala de emergencias.
• Lleve una lista de los nombres de sus proveedores
• Lleve su tarjeta de identificación de miembro de Molina
• Lleve todos sus medicamentos con usted

¿Cuándo ver a su PCP?
Si tiene un problema que no representa una amenaza de vida, puede llamar al consultorio de su PCP y pedir una cita. Su PCP tiene familiaridad con usted y sus antecedentes médicos. Su PCP puede ayudarlo con sus inquietudes médicas que no representen un peligro inmediato.

Ejemplos de casos que no son emergencias:

• Resfríos, tos, gripe, fiebre leve
• Dolor de garganta
• Molestias estomacales
• Esguince o distención muscular
• Cortes menores, moretones o quemaduras
• Náuseas, vómitos o diarrea
• Picadura de insectos
• Dolor en articulaciones o espalda
• Dolor de dientes
• Ataque de asma leve
• Reacción alérgica leve
• Infección de oídos
• Migraña
• Conjuntivitis
• Infección del tracto urinario
• Escases de medicamentos
• Efectos secundarios de medicamentos

Si su PCP está cerrado o no está disponible, puede acudir a una clínica de atención de urgencias local dentro de la red para problemas que no son emergencias. Su gerente de cuidado médica puede ayudarle a encontrar una clínica de atención de urgencias en su área.

Crisis de salud conductual
Si usted padece una crisis de salud conductual, llame a nuestra línea de salud conductual y encontraremos un proveedor para crisis para usted. Si sus síntomas incluyen pensamientos de hacerse daño a usted mismo o a otra persona, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana de inmediato.

Línea directa para crisis de salud conductual (disponible 24x7x365)
Cardinal Care Managed Care: (800) 424-4518 (TTY 711)

Existen algunos tratamientos, servicios y medicamentos que requieren nuestra aprobación antes de que usted pueda adquirirlos. Esto se denomina autorización de servicio. Usted o su médico puede solicitar una autorización de servicio. Llame a Servicios para Miembros para consultar si un servicio o tratamiento requiere una autorización de servicio.

Después de que usted o su doctor nos pida una autorización de servicio, revisamos la solicitud para decidir si el tratamiento es necesario desde el punto de vista médico y adecuado para usted. Le informaremos si la solicitud está aprobada dentro de los 14 días calendario. Si esperar más de 14 días podría dañar gravemente su salud, su doctor puede solicitarnos que hagamos una revisión rápida. Si su doctor solicita una revisión rápida, le informaremos a usted si la solicitud está aprobada en un plazo de 3 días calendario o tan pronto como su afección lo requiera.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. En esta página, puede leer más acerca de cómo hacerlo. Busque en su Manual para miembros para obtener más información sobre las autorizaciones de servicio.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una forma para que usted pueda disputar una determinación de beneficio desfavorable (rechazo o reducción de beneficios) realizada por Molina Healthcare de Virginia si usted considera que cometimos un error. Nos puede solicitar que cambiemos nuestra decisión mediante la presentación de una apelación.

¿Qué es una queja?

Una queja es un reclamo que usted realiza contra nosotros o uno de los proveedores o farmacias en la red de Molina. Esto incluye una queja sobre la calidad de su atención médica.

¿Cómo presento una apelación?
Si usted no está satisfecho con una decisión que hayamos tomado, usted tiene 60 días calendario para presentar una apelación. Puede presentar la apelación usted mismo o pedir que otra persona presente la apelación en su nombre. Si necesita ayuda para presentar una apelación, puede llamar a Servicios para Miembros.

Puede presentar una apelación por teléfono o por escrito. Puede enviar su apelación como apelación estándar o solicitud rápida.

Revise su Manual para miembros para ver instrucciones completas sobre cómo presentar una apelación.

¿Cómo presento una queja?
Puede presentar una queja en cualquier momento. Hay dos tipos diferentes de quejas. Una queja interna es una queja que usted quiere presentar ante Molina. Para presentar una queja interna, usted puede llamar a Servicios para Miembros o enviarnos la queja por escrito.

Una queja externa es una queja que usted realiza ante el estado o una agencia del estado contra Molinao uno de nuestros proveedores o farmacias dentro de la red.

Revise su Manual para miembros para ver instrucciones completas sobre cómo presentar una queja.

Molina Healthcare se toma en serio todas las acusaciones de fraude, malgasto y abuso en la atención médica. Si cree que un proveedor u otra persona están cometiendo fraude, malgasto o abuso, infórmelo.

¿Qué es fraude, malgasto y abuso?

• El fraude se refiere a una acción simulada que se usa para obtener algo de valor.
• El malgasto es el uso indebido de los servicios
• El abuso se refiere al uso excesivo o innecesario de los servicios

MCC está dedicado a realizar sus actividades comerciales de manera legal. Estamos comprometidos a prevenir, detectar e informar el fraude, el malgasto y el abuso. Además, la División de Integridad del Programa Medicaid tiene el objetivo de evitar el fraude, el malgasto y el abuso. Se verifica a toda persona, incluyendo miembros, proveedores y vendedores que intenten cometer fraude, malgasto o abuso contra el programa Medicaid. También se realiza lo siguiente:

• Recuperación de copagos
• Emisión de advertencias
• Envío de casos de fraude posible para fines de investigación

Ejemplos de fraude, malgasto y abuso:

• Robo de identidad médica
• Facturación de insumos o servicios innecesarios
• Facturación de insumos o servicios no prestados
• Facturación de un código de un servicio o procedimiento más costoso que el realizado (conocido como subir la codificación) 
• Cobro de servicios por separado que generalmente se agrupan en una sola tarifa (fragmentación)
• Insumos o servicios no cubiertos
• Cuando un doctor recibe un formulario de pago a cambio de recomendar a un paciente a otro doctor. A estos pagos se los conoce como “comisiones clandestinas”

¿Cómo puedo denunciar fraude, malgasto o abuso?
Usted puede denunciar fraude, malgasto o abuso comunicándose con nosotros de cualquiera de las formas a continuación:

• Línea de alerta de Molina: (866) 606-3889
• Sitio web: https://molinahealthcare.alertline.com

Si usted prefiere denunciar el fraude, malgasto o abuso directamente ante el estado, puede hacerlo a los contactos a continuación.

Línea de ayuda del Departamento de Fraude de Servicios de Asistencia Médica
Fraude del destinatario: (800) 371-0824 o (866) 486-1971 o (804) 786-1066
Fraude del proveedor: (800) 371-0824 o (804) 786-2071

Unidad de Control de Fraude de Medicaid Virginia (Oficina del Fiscal General)
Correo electrónico: MFCU_mail@oag.state.va.us
Fax: (804) 786-3509
Correo postal:
Office of the Attorney General
Medicaid Fraud Control Unit
202 North Ninth Street
Richmond, VA 23219

Línea de ayuda para fraude, malgasto y abuso de la Oficina de Virginia del Inspector General del Estado
Teléfono: (800) 723-1615
Fax: (804) 371-0165
Correo electrónico: covhotline@osig.virginia.gov
Correo postal:
State FWA Hotline
101 N. 14th Street
The James Monroe Building 7th Floor
Richmond, VA 23219

También se puede comunicar con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE. UU. en:

Office of Inspector General
Department of Health & Human Services
Attn: Hotline
P.O. Box 23489
Washington, DC 20026
Teléfono: Llame al (800) HHS-TIPS / TTY: (800) 377-4950
Sitio web: https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/

Molina ayuda a prevenir el fraude, el malgasto y el abuso mediante la verificación de servicios. Es posible que le enviemos un formulario para preguntarle si recibió los servicios para los que le pagamos a su doctor. Complételo y envíelo a la dirección anterior por correo postal en un sobre con franqueo prepagado que enviamos junto con el formulario.  Si nos dice que no recibió los servicios, también lo informaremos al DMAS.

Por favor, póngase en contacto con nosotros con cualquier pregunta o comentario.

Ver sus reclamos contra Molina es sencillo. Simplemente inicie sesión en el Portal para miembros en la parte superior de esta página. Luego, seleccione “Reclamos y autorizaciones” desde el menú en la parte superior de la página. Usted verá sus reclamos actuales enumerados bajo el título “Reclamos” en la página. También puede usar la opción “Filtrar reclamos” para reducir las opciones cuando realiza la búsqueda.

Si usted no tiene su tarjeta de identificación de miembro, o si su tarjeta está dañada, perdida o robada, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva.

Servicios para Miembros

• Cardinal Care Managed Care: (800) 424-4518 (TTY 711)

Usted también puede iniciar sesión en el Portal para miembros y solicitar una nueva tarjeta de identificación para miembros en “Beneficios y cobertura”.

Aprenda cómo renovar sus beneficios de salud de Cardinal Care Managed Care en nuestra página “¿Cómo renuevo?”

Aprenda cómo inscribirse en Medicaid Virginia en nuestra página “¿Cómo me inscribo?” 

Un plan de atención médica individualizada incluye los tipos de servicios de salud que usted necesita y cómo los obtendrá, así como sus metas personales de salud. Se basa en su Evaluación del riesgo médico (HRA) y necesidades y metas individuales.  Después de que completa su HRA, su equipo de atención médica hablará con usted acerca de qué tipo de atención médica necesita. También le preguntarán sobre sus metas y preferencias.

Juntos, usted y su equipo de atención médica diseñarán un plan de cuidado personal específico para sus necesidades. Su equipo de atención trabajará con usted para actualizar su plan de atención cuando sus necesidades de atención médica cambien, y al menos una vez al año.