Prevención del fraude, el malgasto y el abuso
Molina Healthcare busca mantener los más altos estándares éticos en la provisión de beneficios y servicios de atención médica a sus miembros, y respalda los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para hacer cumplir las prohibiciones de prácticas fraudulentas por parte de proveedores u otras entidades relacionadas con la provisión de servicios de atención médica.
Definiciones
“Abuso” se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare o reembolsos por servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare. (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [Code of Federal Regulations, CFR] § 455.2 y según se define en más detalle en la Sección 14043.1 (a) del Código de Bienestar e Instituciones.)
“Fraude” se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales vigentes. (42 CFR 455.2; Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1[i]).
“Malgasto” es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención.
Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos 3279
La Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas financiados por el gobierno federal, como los programas Medicare y Medicaid. Esta Ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de los Estados Unidos. El término “deliberadamente” quiere decir que una persona, con respecto a la información:
- Tiene conocimiento real de la falsedad de la información de la reclamación;
- Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
- Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
Esta Ley no requiere que exista prueba de una intención específica de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.
Un fraude de atención médica es:
Un fraude de atención médica incluye, pero no se limita a, hacer declaraciones falsas de manera intencionada, falsificaciones u omisiones deliberadas de hechos materiales, registros, facturas, reclamaciones u otros formularios con el fin de obtener un pago, compensación o reembolso de servicios de atención médica.
|
Por un miembro |
Por un proveedor |
|
Usar la tarjeta de seguro de otra persona. |
Falsificación de códigos o registros, o alteración de reclamaciones. |
|
Falsificar una receta médica. |
Facturar servicios no prestados o insumos no entregados. |
|
Inscribir en forma deliberada a alguien que no puede recibir beneficios en la cobertura de su póliza o cobertura grupal. |
Facturar en forma separada servicios que debieran considerarse un solo servicio. |
|
Proporcionar información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de atención médica, o dar información incorrecta intencionalmente para recibir beneficios. |
Facturar servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico. |
|
Alterar la cantidad facturada por servicios. Alterar la fecha de un servicio. |
Sobreutilización: Diagnósticos no necesarios desde un punto de vista médico, equipo médico duradero no necesario, servicios sin autorización, procedimientos inadecuados para realizar diagnósticos. |
Otros delitos de los proveedores
- Solicitar o recibir deliberada y voluntariamente pagos de comisiones clandestinas o sobornos a cambio de remitir a pacientes de Medicare o Medicaid. (Estatuto contra las comisiones ilícitas)
- Un proveedor refiere deliberada y voluntariamente pacientes de Medicare o Medicaid a centros de atención médica con los cuales tiene una relación financiera. (La Ley Stark).
- Saldo de facturación: pedirle a un paciente que pague la diferencia entre las tarifas rebajadas o negociadas, y las tarifas habituales y normales del proveedor.
Prevención del fraude, el malgasto y el abuso
El fraude, malgasto y abuso en la atención médica están en aumento. Molina Healthcare y los organismos estatales y federales trabajan juntos para prevenir el fraude, el malgasto y el abuso. A continuación presentamos algunos consejos útiles para que usted pueda ayudar a prevenir el fraude, el malgasto y el abuso en la atención médica:
- No entregue su tarjeta ni su número de identificación (ID) de Molina Healthcare a nadie, excepto a su proveedor, clínica, hospital o a otro proveedor de atención médica.
- No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
- Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
- Cuando le surtan una receta, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
- Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
- Si extravía o le roban su tarjeta de identificación de Molina Healthcare, notifíquelo de inmediato a Molina Healthcare.
Cómo denunciar fraudes, malgasto y abusos
Puede denunciar los casos de presuntos fraudes, malgasto y abusos al funcionario de cumplimiento de Molina Healthcare. Usted tiene el derecho de denunciar en forma anónima sus inquietudes a Molina Healthcare o a la Oficina del Inspector General de Estados Unidos. Cuando denuncie un problema, proporcione tanta información como sea posible. Cuanta más información proporcione, más probabilidades habrá de que la situación se revise y resuelva favorablemente. Recuerde incluir la siguiente información al denunciar un presunto fraude o abuso:
- Naturaleza de la queja
- Los nombres de las personas o entidades involucradas en un presunto fraude o abuso, lo que incluye la dirección, el número de teléfono, el número de identificación de Medicaid y cualquier otra información que lo identifique.
Puede denunciar los fraudes, malgasto y abusos a Molina Healthcare a través de una de las siguientes formas:
Teléfono
Llame al número gratuito de la Línea contra el Fraude de Molina Healthcare:
(866) 606-3889 TTY:711
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Por internet
Para informar un problema por Internet a través de un sitio confidencial y seguro, visite:
https://MolinaHealthcare.AlertLine.com
Puede denunciar fraude, malgasto y abuso a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos a:
Office of the Inspector General
P.O. Box 23489
Washington D.C., 20026
Línea de ayuda de fraudes HHS TIPS:
(800) HHS-TIPS
TTY: 711
http://www.oig.hhs.gov/
Puede acceder a información adicional sobre cumplimiento de atención médica y contra el fraude visitando los siguientes sitios web:
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(Información relacionada con el programa Medicare y las leyes de atención médica de Estados Unidos)
90 7th Street, Suite 5-300 (5W)
San Francisco, CA 94103-6707
http://www.cms.gov/
Aquellos que no tienen acceso a computadoras en casa, pueden acceder a Internet en la biblioteca pública de su localidad.
*Los materiales también están disponibles en formatos impresos.