Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso
Molina Healthcare of California ("Molina") busca mantener los más altos estándares éticos en la provisión de beneficios y servicios de atención médica y respalda los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para hacer cumplir las prohibiciones de prácticas fraudulentas por parte de proveedores u otras entidades relacionadas con la provisión de servicios de atención médica.
Definiciones:
"Abuso" se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare o reembolsos por servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare. (24 CFR 455.2 y como se define más a fondo en el & Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1 (a).)
"Condena o condenado" significa que un tribunal federal, estatal o local ha emitido un fallo condenatorio, independientemente de que haya una apelación pendiente por ese fallo (42 CFR 455.2). Esta definición también incluye la definición del término "condenado" en la sección 14043.1 (f) del Código de Bienestar e Instituciones.
"Fraude" se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR 455.2; Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1(i)).
"El desperdicio" es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención.
Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos
La Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas financiados por el gobierno federal, como los programas Medicare y Medicaid. Esta ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de Estados Unidos. El término "deliberadamente" quiere decir que una persona, con respecto a la información:
- Tiene conocimiento real de la falsedad en la información de la reclamación;
- Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
- Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
El acto no requiere que exista prueba de un intento específico de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.
Un fraude de atención médica es:
Un fraude de atención médica incluye, pero no se limita a, hacer declaraciones falsas de manera intencionada, falsificaciones u omisiones deliberadas de hechos materiales, registros, facturas, reclamaciones u otros formularios con el fin de obtener un pago, compensación o reembolso de servicios de atención médica.
Ejemplos de fraude, desperdicio y abuso
| Por un miembro | Por un proveedor |
|---|---|
| Usar la tarjeta de seguro de otra persona. | Falsificar códigos, alterar registros o reclamaciones. |
| Alterar o falsificar una receta médica. | Facturar servicios no prestados o insumos no entregados. |
| Inscribir a alguien no elegible en forma deliberada en la cobertura de su póliza o cobertura grupal. | Facturar en forma separada servicios que debieran considerarse un solo servicio. |
| Proporcionar información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de atención médica, o dar información incorrecta intencionalmente para recibir beneficios. | Facturar servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico. |
| Alterar la cantidad facturada por servicios. Alterar la fecha de un servicio. | Sobreutilización: Diagnósticos no necesarios desde un punto de vista médico, equipo médico duradero no necesario, servicios sin autorización, procedimientos inadecuados para realizar diagnósticos. |
| Fragmentación de procedimientos. | |
| Alteración de códigos |
Otros delitos de los proveedores
- Solicitar o recibir deliberada y voluntariamente pagos de comisiones clandestinas o sobornos a cambio de remitir a pacientes de Medicare o Medicaid.
- Un médico remite deliberada y voluntariamente pacientes de Medicare o Medicaid a centros de atención médica con los cuales tiene una relación financiera. (La Ley Stark).
- Saldo de facturación: pedir a un paciente que pague la diferencia entre las tarifas rebajadas o negociadas, y las tarifas habituales y normales del proveedor.
Prevención de fraudes y abusos
Los fraudes en la atención médica son mayores cada año. Molina y otros organismos estatales y federales trabajan juntos para prevenir los fraudes. A continuación presentamos algunos consejos útiles sobre cómo usted puede ayudar a prevenir el fraude y el abuso en la atención médica.
- No entregue su tarjeta de número de identificación (ID) de Molina a nadie, excepto a su médico, clínica, hospital o otro proveedor de atención médica.
- No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación (ID) de Molina.
- Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
- Cuando le surtan una receta, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
- Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
- Si extravía o le roban su tarjeta de identificación (ID) de Molina, notifíquelo de inmediato.
Cómo denunciar fraudes y abusos
Puede denunciar los casos de presuntos fraudes y abusos al funcionario de cumplimiento de Molina. Usted tiene el derecho de denunciar en forma anónima sus inquietudes a Molina, el Departamento de Servicios de Salud de California y la Oficina del Inspector General de Estados Unidos. Cuando denuncie un asunto, proporcione tanta información como sea posible. Cuanto más información proporcione, más probabilidades habrá de que la situación se revise y resuelva favorablemente. Recuerde incluir la siguiente información al denunciar un presunto fraude o abuso.
- Naturaleza de la reclamación
- Los nombres de las personas o entidades involucradas en un presunto fraude o abuso, lo que incluye la dirección, el número de teléfono, el número de identificación (ID) y cualquier otra información identificatoria.
Usted puede denunciar los fraudes y abusos a Molina Healthcare a través de una de las siguientes formas:
Teléfono
La Línea de alertas de Molina Healthcare está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo atenderán a cualquier hora (día o noche), durante el fin de semana o incluso en días feriados. Para denunciar un asunto por teléfono, llame gratis al (866) 606-3889.
Por Internet
Para denunciar un asunto por Internet, visite: https://molinahealthcare.AlertLine.com.
Correo normal
Escriba (indique que es confidencial) a: Compliance Officer, Molina Healthcare of California, 200 Oceangate, Suite 100, Long Beach, CA 90802.
Para denunciar fraudes o abusos al Departamento de Servicios Médicos de California o a la Oficina del Inspector General de Estados Unidos:
- Llame gratis a la Línea contra fraudes del Departamento de Servicios Médicos de California: (800) 822-6222 o envíe un correo electrónico a: stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov
- Llame gratis a la Oficina del Inspector General: (800) 447-8477.
Puede acceder a información adicional sobre cumplimiento y contra el fraude y el abuso visitando los siguientes sitios web:
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(Información relacionada con el programa Medicare y las leyes de atención médica de Estados Unidos) 90 7th Street, Suite 5–300 (5W), San Francisco, CA 94103-6707
http://cms.gov/
Departamento de Atención Médica Administrada
California HMO Help Center 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 Teléfono: (888) 466-2219
http://www.dmhc.ca.gov/
Oficina del Inspector General (HCFA-OIG)
Lista de personas excluidas de la OIG (lista de proveedores de atención médica que han sido excluidos de la participación federal) P.O. Box 23489, Washington, DC 20026 Línea de denuncias de fraudes HHS TIPS: (800) HHS-TIPS
http://www.oig.hhs.gov/
Medi-Cal/Departamento de Servicios Médicos de California
(Información sobre Medi-Cal y autorizaciones estatales de centros) P.O. Box 997413, MS 4400, Sacramento, CA 95899-7413
Línea contra fraudes del Departamento de Servicios Médicos: (800) 822-6222
Correo electrónico: stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov