Fraude y abuso
El Plan contra Fraude, Malgasto y Abuso de Molina Healthcare beneficia a los empleados, miembros, proveedores, pagadores y entes reglamentarios al aumentar la eficiencia, disminuir los malgastos y mejorar la calidad de los servicios. Molina Healthcare toma con seriedad la prevención, detección e investigación de los fraudes, desperdicios y abusos, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude, desperdicio y abuso e informa con prontitud todos los incidentes confirmados a las agencias gubernamentales que correspondan. Molina Healthcare toma las medidas disciplinarias adecuadas, incluidas, entre otras, la terminación del empleo, la terminación del estatus de proveedor y la terminación de la membresía.
Puede denunciar un posible fraude, malgasto o abuso sin darnos su nombre. Para denunciar una sospecha de fraude de Medicaid, llame a la Línea de Alerta de Molina Healthcare AlertLine al:
Número telefónico gratuito, 866-606-3889
o
llene un formulario de informe en línea en:
https://molinahealthcare.alertline.com
También puede presentar un informe ante el estado:
Para informar un presunto fraude o abuso en Medicaid de Florida, llame a la línea directa de quejas del consumidor al número gratuito 1-888-419-3456 o complete un Formulario de queja por fraude y abuso de Medicaid, que está disponible en internet en:
https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx;
si denuncia un presunto fraude y la denuncia deriva en una multa, sanción o confiscación de la propiedad de un doctor u otro proveedor de atención médica, es posible que pueda recibir una recompensa a través del Programa de recompensas por fraude del Fiscal General (número gratuito 1-866-966-7226 o 850-414-3990). La recompensa puede ser de hasta el veinticinco por ciento (25 %) del monto recuperado o un monto máximo de $500,000 por caso (artículo 409.9203, Estatutos de Florida). Puede solicitar en la Oficina del Procurador General que su identidad sea protegida y confidencial.
Definiciones:
“Abuso” se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Medicaid. (42 CFR §455.2)
“Fraude” se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR § 455.2)
“Malgasto” significa el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención. El malgasto de calidad comprende sobreutilización, subutilización y utilización ineficaz. El malgasto de eficiencia comprende redundancia, retrasos y complejidad innecesaria en los procesos. Por ejemplo: el intento de obtener un reembolso por artículos o servicios en el cual no hubo intención de engañar ni tergiversar, pero cuyo resultado fueron métodos de facturación ineficientes (por ejemplo, codificación) que ocasionaron costos innecesarios para los programas de Medicaid/Medicare.
A continuación le presentamos algunas maneras de detener el fraude:
- No entregue la tarjeta de identificación de Molina Healthcare, la tarjeta de identificación de Medical o el número de identificación a nadie que no sea un proveedor de servicios de salud, una clínica o un hospital, y solo cuando reciba atención.
- Nunca preste a nadie su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
- Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
- Sea precavido al dar a conocer su número de Seguro Social.