Formularios
Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea designar a un representante, usted y su representante designado deberán llenar este formulario y enviarlo por correo a Molina Dual Options, a:
Molina Healthcare de California
200 Oceangate, Suite 100
Long Beach, CA 90802
Cómo solicitar una de determinación de cobertura– Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia que no pertenece a la red. Usted también puede solicitar una determinación de cobertura por teléfono al (877) 901-8181 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Lunes a viernes TTY/TDD: 711
Enviarlo este formulario por correo o fax a:
Molina Healthcare de Utah
7050 Union Park Center, Suite 600
Midvale, UT 84047
Fax: (866) 290-1309
Complete un formulario seguro en línea haciendo clic aquí.
Cómo solicitar la revisión de una determinación – Lea este documento para comprender lo que necesita hacer para presentar una apelación.
Solicitud para redeterminación – Puede descargar este formulario y enviarlo por correo o fax a:
Molina Healthcare
Atención: Reclamos y apelaciones
P.O. Box 22816
Long Beach, CA 90801-9977
Fax: (562) 499-0610
Complete un formulario seguro en línea haciendo clic aquí.
Formulario de reembolso directo al miembro – Utilice este formulario para solicitar el reembolso de algo que pagó de su bolsillo, pero que cree que debió haber sido cubierto por su plan.
*Los materiales también están disponibles en formatos impresos y alternativos, como tipografía grande, audio o Braille.
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