Cómo apelar una denegación
¿Qué es una denegación? Una denegación significa que Molina Healthcare le indica a un proveedor y a usted que los servicios no se prestarán o que las facturas no serán pagadas. Si le denegamos un servicio o una reclamación, usted tiene el derecho de solicitar las razones por las cuales se le denegaron los servicios o las facturas. También tiene el derecho de apelar.
Si le deniegan un servicio o una reclamación, recibirá una carta de Molina Healthcare que le informará de esta decisión. La carta de denegación le informará sobre su derecho de apelar. También puede leer sobre estos derechos en el Manual de miembro.
Cómo apelar una denegación
Si recibe una carta de denegación de Molina Healthcare, hay tres pasos en el proceso de apelación que debe seguir:
PASO 1: Apelación a Molina Healthcare
PASO 2: Revisión independiente
PASO 3: Audiencia estatal
Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame a Servicios para Miembros al (855) 766-5462. En un plazo de 3 días hábiles, le informaremos por escrito que recibimos su apelación. Puede elegir a alguien, como un abogado o un proveedor, para que lo represente y actúe en su nombre. Debe firmar un formulario de consentimiento para autorizar a esta persona a que lo represente. Molina Healthcare no cubre ningún honorario ni pago de sus representantes. Esa es su responsabilidad.
Tiene 60 días calendario después de la fecha de la carta de denegación de Molina Healthcare para solicitar una apelación. Usted o su representante pueden presentar información sobre su caso en persona o por escrito. Si desea obtener copias de las pautas que usamos para tomar la decisión, podemos entregárselas sin cargo. Mantendremos la confidencialidad de su apelación. Le enviaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 15 días hábiles a partir de la fecha en que se puso en contacto con nosotros, a menos que le informemos que necesitamos más tiempo. Molina Healthcare puede solicitar una prórroga de hasta 14 días calendario adicionales para tomar una decisión sobre su caso, si necesitamos obtener más información antes de tomar una decisión.
Continuación de servicios durante el proceso de apelación
Si desea seguir recibiendo servicios que fueron aprobados previamente mientras revisamos su apelación, debe notificarnos en un plazo de 10 días calendario desde la fecha de su carta de denegación. Si la decisión final del proceso de apelación concuerda con nuestra acción, tal vez tenga que pagar los servicios que recibió durante el proceso de apelación.
Decisiones expeditas (más rápidas)
Si usted o su proveedor creen que la espera de una decisión pondría su salud en riesgo, solicite una apelación o audiencia estatal expeditas (más rápidas). Evaluaremos su solicitud y tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas. Si decidimos que su salud no está en riesgo, respetaremos los plazos del proceso de apelación regular para tomar una decisión.
Manual de miembro