Molinalogo

El resto de esta sección cuenta con secciones separadas que le indican cómo presentar un reclamo en cada una de las siguientes situaciones:

1. Reclamos sobre lo que será cubierto para usted o lo que será pagado. Si Molina Medicare o su médico y cualquier otro proveedor de planes ha rechazado proporcionarle un servicio que usted considera que está cubierto, puede presentar un reclamo denominado una apelación. Si hemos rechazado pagar un servicio que usted considera que está cubierto para usted, puede presentar una apelación. Si ha estado recibiendo un servicio cubierto, y considera que el servicio se está reduciendo o finalizando antes de tiempo, puede presentar una apelación. Al presentar una apelación, nos está solicitando reconsiderar y cambiar una decisión que hemos tomado sobre los servicios que se cubrirán para usted (lo cual incluye si se pagará su atención o cuánto se pagará).

2. Reclamos sobre los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D que serán cubiertas o pagadas. Si Molina Medicare rechazó proporcionarle un beneficio de medicamentos recetados de la Parte D que usted considera que está cubierto, puede presentar una apelación. Si hemos rechazado pagar por un medicamento recetado con receta de la Parte D que usted ya ha recibido y considera que está cubierta, puede presentar una apelación. Si ha estado recibiendo un medicamento recetado de la Parte D, y considera que su cobertura se está reduciendo o finalizando antes de tiempo, puede presentar una apelación. Al presentar una apelación, usted está solicitándonos reconsiderar y cambiar una decisión que hemos tomado sobre qué medicamento recetado de la Parte D será cubierta (lo cual incluye si se pagará un medicamento recetado de la Parte D que ya ha recibido, o cuánto se pagará). Las reglas que se aplican a las apelaciones de cobertura de medicamentos son diferentes a las reglas que se aplican a sus beneficios de salud. Asegúrese de leer Capítulo 9 de la EOC* para que pueda entender claramente la diferencia.

3. Reclamos si considera que está siendo dado de alta del hospital muy pronto. Existe un tipo especial de apelación que solo se aplica a las altas hospitalarias. Si considera que nuestra cobertura de su hospitalización está finalizando antes de tiempo, puede apelar directa e inmediatamente a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado. La QIO de su estado es un grupo de profesionales de la salud que son remunerados por tratar este tipo de apelación de los pacientes de Medicare. Si usted presenta este tipo de apelación, su hospitalización puede estar cubierta durante el periodo de tiempo que la QIO emplea para tomar su determinación. Usted debe actuar muy rápido para presentar este tipo de apelación, y se decidirá rápidamente.

4. Reclamos si considera que su cobertura en un Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF), Atención de Salud en el Hogar (HHA) o Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) está finalizando antes de tiempo. Existe otro tipo especial de apelación que solo se aplica cuando la cobertura finalice para los servicios de SNF, HHA o CORF. Si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo, puede apelar directa e inmediatamente a Health Services Advisory Group, que es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado. Si usted presenta este tipo de apelación, su hospitalización puede estar cubierta durante el periodo de tiempo que la QIO emplea para tomar su determinación. Usted debe actuar muy rápido para presentar este tipo de apelación, y se decidirá rápidamente.

5. Reclamos sobre cualquier otro tipo de inconvenientes que tenga con Molina Medicare o con cualquiera de nuestros proveedores de planes. Si usted desea presentar un reclamo sobre cualquier tipo de problema diferente a los mencionados anteriormente, el tipo de reclamo que debería presentar es una queja. Por ejemplo, usted debería presentar una queja para reclamar sobre inconvenientes con la calidad o puntualidad de su atención, tiempos de espera para las citas o en salas de espera, el comportamiento de sus médicos o demás, pudiéndose comunicar con alguien por teléfono u obtener la información que usted necesite, o la higiene o el estado de consultorios. Por lo general, usted debería presentar la queja con Molina Medicare. Pero para varios inconvenientes relacionados con la calidad de la atención que obtiene de los proveedores de planes, puede también reclamar a la QIO en su estado.

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Esta parte explica lo que puede hacer si tiene inconvenientes para obtener la atención médica que considera que deberíamos proporcionarle. Utilizamos la palabra "proporcionar" en forma general para incluir asuntos como la autorización de la atención, el pago de la atención, el encargo a alguien para proporcionar la atención, o el hecho de continuar proporcionándole un tratamiento médico que ha estado recibiendo. Los inconvenientes para obtener la atención médica que considera que debemos proporcionar incluyen las siguientes situaciones:

Seis posibles pasos para solicitar una atención o pago de Molina Medicare:

Los seis posibles pasos se sintetizan a continuación (están cubiertos en más detalles en Capítulo 9 de la EOC* ).

Paso 1: La decisión inicial por Molina Medicare

El punto de partida es cuando tomamos una "decisión inicial" (también denominada "determinación de organización") sobre su atención médica o sobre el pago de la atención que ya ha recibido. Al tomar una "decisión inicial," ofrecemos nuestra interpretación sobre cómo se aplican los beneficios y servicios cubiertos para los miembros de Molina Medicare a su situación específica. De acuerdo a lo explicado en Capítulo 9 de la EOC*, usted puede solicitar una "decisión inicial rápida" si tiene una solicitud de atención médica que necesita una decisión más rápida que el margen de tiempo estándar.

Paso 2: Apelación a Molina Medicare

Usted puede solicitarnos revisar nuestra determinación inicial, incluso si solo parte de nuestra decisión no es lo que solicitó. Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación inicial, proporcionamos la solicitud a gente en nuestra organización que no esté involucrada en la toma de la determinación inicial. Esto ayuda a garantizar que su solicitud será analizada desde una perspectiva nueva.

Paso 3: Revisión de su solicitud por una Organización de Revisión Independiente

Si rechazamos parte o toda su solicitud en el Paso 2, requerimos enviar su solicitud a una organización de revisión independiente que tenga contrato con el gobierno federal y no forme parte de Molina Medicare. Esta organización revisará su solicitud y tomará una decisión sobre si debemos proporcionarle la atención o pagar lo que desea.

Paso 4: Revisión por un Juez Administrativo

Si no está conforme con la decisión tomada por la organización de revisión independiente que revisa su caso en el Paso 3, usted puede solicitar a un Juez Administrativo que considere su caso y tome una decisión. El Juez Administrativo trabaja para el gobierno federal. El valor del dólar de su beneficio disputado debe ser mínimo $180 a considerarse en el Paso 4.

Paso 5: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

Si usted o nosotros no estamos conformes con la decisión tomada en el Paso 4, cualquiera de nosotros puede solicitar a un Consejo de Apelaciones de Medicare que revise su caso. Este Consejo forma parte del departamento federal que tiene el programa Medicare.

Paso 6: Tribunal Federal

Si usted o nosotros no estamos conformes con la decisión tomada por el Consejo de Apelaciones de Medicare en el Paso 5, cualquiera de nosotros puede llevar su caso a un Tribunal Federal. El valor del dólar de su atención médica disputada debe ser mínimo $1840 para pasar a un Tribunal Federal.

Para obtener una explicación más detallada sobre los seis pasos resumidos anteriormente, ver Capítulo 9 de la EOC*.

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Esta parte de Capítulo 9 de la EOC* explica lo que puede hacer si tiene inconvenientes para obtener los medicamentos recetados que considera que debemos proporcionarle. Utilizamos la palabra "proporcionar" en forma general para incluir cuestiones como la autorización de medicamentos recetados, el pago de los medicamentos recetados, o el hecho de continuar proporcionando un medicamento recetado de la Parte D que ha estado recibiendo. Los inconvenientes para obtener los medicamentos recetados de la Parte D que considere que deberíamos proporcionarle incluye las siguientes situaciones:

Seis posibles pasos para solicitar beneficio o pago de la Parte D de Molina Medicare

Si está teniendo inconvenientes para obtener un beneficio o pago de medicamentos recetados de la Parte D que ya ha recibido, existen seis posibles pasos que puede tomar para solicitar el beneficio o el pago que desea de nosotros. En cada paso, se considera su solicitud y se toma una decisión. Si no está conforme con la decisión, puede tomar otro paso si desea seguir solicitando el beneficio o el pago.

Los seis posibles pasos se sintetizan a continuación (están cubiertos en más detalles en Capítulo 9 de la EOC*).

Paso 1: La decisión inicial por Molina Medicare

Si no está de acuerdo con la decisión que tomamos en el Paso 1, nos puede solicitar reconsiderar nuestra decisión. Esto se denomina "apelación" o "solicitud de redeterminación." De acuerdo a lo explicado en Capítulo 9 de la EOC*, usted puede solicitar una "apelación rápida" si su solicitud de beneficios necesita una decisión más rápida que el margen de tiempo estándar. Después de revisar su apelación, decidiremos si permanecer con nuestra decisión original, o cambiar la decisión y proporcionarle el beneficio o pago que desea.

Step 2: Appealing the initial decision by Molina Medicare

If you disagree with the decision we make in Step 1, you may ask us to reconsider our decision. This is called an "appeal" or a "request for re- determination." As explained in Capítulo 9 de la EOC*, you can ask for a "fast appeal" if your request for benefits needs to be decided more quickly than the standard time frame. After reviewing your appeal, we will decide whether to stay with our original decision, or change this decision and give you the benefit or payment you want.

Paso 3: Revisión de su solicitud por una Organización de Revisión Independiente

Si rechazamos su solicitud en el Paso 2, usted puede solicitar una organización de revisión independiente para revisar nuestra decisión. La organización de revisión independiente tiene contrato con el gobierno federal y no forma parte de Molina Medicare. La organización de revisión independiente revisará su solicitud y tomará una decisión sobre si debemos proporcionarle el beneficio o pago que desea.

Paso 4: Revisión por un Juez Administrativo

Si no está conforme con la decisión tomada por la organización de revisión independiente que revisa su caso en el Paso 3, usted puede solicitar a un Juez Administrativo que considere su caso y tome una decisión. El Juez Administrativo trabaja para el gobierno federal. El valor del dólar de su beneficio disputado debe ser mínimo $180 a considerarse en el Paso 4.

Paso 5: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

Si no está de conforme con la decisión tomada en el Paso 4, usted puede solicitar al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés) que revise su caso. El MAC forma parte del departamento federal que tiene el programa Medicare.

Paso 6: Tribunal Federal

Si no está conforme con la decisión tomada por el MAC en el Paso 5, usted puede llevar su caso a un Tribunal Federal. El valor del dólar de su beneficio disputado debe ser mínimo $1840 para pasar a un Tribunal Federal

Para obtener una explicación más detallada sobre los seis pasos resumidos anteriormente, ver Capítulo 9 de la EOC*.

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Cuando está hospitalizado, tiene derecho a recibir toda la atención hospitalaria cubierta por Molina Medicare que es necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. El día que sale del hospital (su "fecha de alta") se basa en que su hospitalización ya no es necesaria desde el punto de vista médico. Esta parte de Capítulo 9 de la EOC* explica qué debe hacer si considera que le están dando el alta antes de tiempo.

Información que debe recibir durante su hospitalización

Cuando a usted lo admiten en un hospital, alguien del personal debería entregarle un aviso denominado Mensaje importante de Medicare. Este aviso explica:

Revisión del alta del hospital por parte de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

If Si considera que se le está dando de alta antes de tiempo, solicite a su plan de salud que le proporcione un aviso denominado Aviso de Alta y Derechos de Apelación de Medicare. Este aviso le informará:

Se le solicitará a usted (o a alguien que cuente con su autorización) firmar y fechar este documento, para mostrar que recibió el aviso. Que firme el aviso no significa que esté de acuerdo en que está preparado para dejar el hospital; solamente significa que ha recibido el aviso. Si no recibe el aviso después de que haber señalado que considera que le están dando de alta antes de tiempo, asegúrese de solicitarlo inmediatamente.

La ley le confiere a usted el derecho a solicitar una revisión de su fecha de alta. De acuerdo a lo explicado en el Aviso de Alta y Derechos de Apelación de Medicare, si decide actuar rápidamente, puede solicitar a una agencia externa denominada la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise si su alta es médicamente adecuada.

¿Qué es la "Organización para el Mejoramiento de la Calidad"?

"QIO" significa Organización para el Mejoramiento de la Calidad. La QIO es un grupo de médicos y otros expertos del cuidado de la salud solventados por el gobierno federal para que verifiquen y ayuden a mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. No forman parte de nuestro plan de salud o su hospital. Hay una QIO en cada estado. Las QIOs tienen diferentes nombres, según el estado en que se encuentran. Los médicos de la QIO y otros expertos de salud revisan ciertos tipos de reclamos presentados por pacientes de Medicare. Éstas se encargan de los reclamos en cuanto a la calidad de la atención y de las quejas de los pacientes con Medicare que consideran que la cobertura de sus internaciones hospitalarias termina antes de tiempo. Puede remitirse a Capítulo 9 de la EOC* para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

Cómo obtener una revisión de su alta del hospital por parte de la QIO

Si desea que su alta sea revisada, debe actuar rápidamente para comunicarse con la QIO. El Aviso de Alta y Derechos de Apelación de Medicare, proporciona el nombre y el teléfono de su QIO y le indica lo que debe hacer.

Si la QIO revisa su alta, primero observará su información médica. Luego dará una opinión acerca de si es médicamente apropiado para usted ser dado de alta en la fecha que le han establecido. La QIO tomará esta decisión dentro de las 24 horas de un día hábil luego de haber recibido su solicitud y toda la información médica que necesita para decidir.

¿Qué sucede si no solicita una revisión a la QIO antes de la fecha límite?

Todavía tiene otra opción: solicitar a Molina Medicare una "apelación rápida" de su alta

Si no solicita a la QIO una "revisión rápida" ("apelación rápida") de su alta antes de la fecha límite, usted puede solicitarnos una "apelación rápida" sobre su alta. Cómo solicitarnos tratar brevemente una apelación rápida en la primera parte de esta sección y con más detalles en Capítulo 9 de la EOC*.

Si nos solicita una apelación rápida de su alta y su permanencia en el hospital después de su fecha de alta, corre el riesgo de tener que pagar la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta. Si deberá pagar o no dependerá de la decisión que tomemos.

Usted podría pagar si permanece después de su fecha de alta

Si permanece en el hospital después de su fecha de alta y no solicita una revisión inmediata a la QIO, usted podría ser económicamente responsable del costo de varios de los servicios que recibe. Sin embargo, puede apelar toda factura de atención hospitalaria que reciba, empleando el Paso 1 del proceso de apelaciones descrito en Capítulo 9 de la EOC*.

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Cuando es paciente de un Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF), Agencia para la Atención Médica en el Hogar (HHA), o Centro Médico de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF), tiene derecho a recibir toda la atención de SNF, HHA o CORF cubierta por Molina Medicare que sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. El día que finalizamos su cobertura de SNF, HHA o CORF es en base a si su hospitalización ya no es necesaria desde el punto de vista médico. Esta parte explica qué debe hacer si considera que su cobertura finaliza antes de tiempo.

Información que recibirá durante su hospitalización en un SNF, HHA o CORF

Si decidimos finalizar nuestra cobertura para los servicios de SNF, HHA, o CORF, usted recibirá un aviso escrito de nosotros o de su proveedor al menos 2 días calendario antes de que la misma finalice. Se le solicitará a usted (o a alguien que cuente con su autorización) firmar y fechar este documento para mostrar que recibió el aviso. Que firme el aviso no significa que esté de acuerdo en que la cobertura debe finalizar; solamente significa que ha recibido el aviso.

Cómo obtener una revisión de su cobertura por parte de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

La ley le confiere a usted el derecho a solicitar una apelación de nuestra finalización de su cobertura. Como se explicará en la notificación que le enviaremos nosotros o su proveedor, puede solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (la "QIO") que realice una revisión independiente para saber si es médicamente adecuado finalizar su cobertura.

¿Cuándo tiene que solicitar a la QIO que revise su cobertura?

Si desea apelar la finalización de su cobertura, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la QIO. El aviso escrito que reciba de nosotros o de su proveedor proporcionará el nombre y el número telefónico de su QIO y le explicará qué es lo que debe hacer.

¿Qué sucederá durante la revisión?

Si la QIO revisa su caso, ésta le solicitará su opinión sobre por qué considera que los servicios deben continuar. No necesita preparar nada por escrito, pero si lo desea puede hacerlo. La QIO también observará su información médica, hablará con su médico y revisará otra información que le hayamos brindado. Tanto usted como la QIO recibirán una copia de nuestra explicación sobre por qué consideramos que sus servicios no deben continuar.

Después de revisar toda la información, la QIO dará una opinión sobre si es médicamente adecuado finalizar su cobertura en la fecha que le han establecido. La QIO tomará esta decisión dentro de las 24 horas de recibir la información que necesita para decidir.

¿Qué sucede si la QIO decide a su favor?

Si la QIO está de acuerdo con usted, entonces seguiremos cubriendo sus servicios de SNF, HHA o CORF siempre y cuando sea médicamente necesario.

¿Qué sucede si la QIO niega su solicitud?

Si la QIO decide que nuestra decisión de finalizar la cobertura fue médicamente adecuada, usted será responsable de pagar los costos de SNF, HHA o CORF después de la fecha de finalización del aviso anticipado que le enviamos nosotros o su proveedor. Ni Original Medicare ni Molina Medicare pagarán estos servicios. Si deja de recibir servicios en la fecha que se indica en el aviso o antes, puede evitar toda responsabilidad económica.

¿Qué sucede si no solicita una revisión a la QIO antes de la fecha límite?

Todavía tiene otra opción: solicitar a Molina Medicare una "apelación rápida" de su alta.

Si no solicita a la QIO una "apelación rápida" de su alta antes de la fecha límite, usted puede solicitarnos una "apelación rápida" de su alta. Cómo solicitarnos tratar brevemente una apelación rápida en la primera parte de esta sección y con más detalles en Capítulo 9 de la EOC*.

Si nos solicita una apelación rápida de su finalización y sigue recibiendo los servicios de SNF, HHA, o CORF, corre el riesgo de tener que pagar la atención que recibe después de la fecha de finalización. Si deberá pagar o no dependerá de la decisión que tomemos.

Usted podría pagar si permanece después de su fecha de alta.

Si no solicita a la QIO antes del medio día después del día en que recibe el aviso escrito sobre la finalización de cobertura de sus servicios SNF, HHA o CORF, y si permanece en los servicios de SNF, HHA o CORF después de esta fecha, corre el riesgo de tener que pagar la atención de SNF, HHA o CORF que reciba en esta fecha o después. Sin embargo, usted puede apelar toda factura por atención de SNF, HHA o CORF que reciba, empleando el Paso 1 del proceso de apelación descrito en Capítulo 9 de la EOC*.

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Chapter 9 of the EOC* , Cómo presentar una queja; explica cómo presentar reclamos sobre cualquier tipo de problema que no se haya tratado anteriormente. (Los problemas que ya se han tratado son problemas relacionados con la cobertura o pago de atención o beneficios de la Parte D, problemas sobre ser dado de alta del hospital antes de tiempo, y problemas sobre la cobertura de servicios SNF, HHA, o CORF que finalizan antes de tiempo.)

¿Qué se incluye en "todos los demás tipos de problemas"?

Aquí algunos ejemplos de problemas que se incluyen en esta categoría de "todos los demás tipos de problemas":

Si usted tiene algún problema de este tipo y desea presentar un reclamo, esto es lo que se denomina "presentar una queja normal." Además, usted tiene el derecho a solicitar una "queja rápida" si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una "apelación rápida" o si tomamos una ampliación en nuestra decisión o apelación inicial. Ver a continuación para más detalles.

Cómo presentar una queja con Molina Medicare

Si tiene algún reclamo, le invitamos a comunicarse primero con el Departamento de Servicios a los Miembros. Intentaremos resolver cualquier reclamo que pueda tener por teléfono. Si solicita una respuesta por escrito a su reclamo telefónico, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, contamos con un procedimiento formal para revisar sus reclamos. A esto lo denominamos nuestro Proceso de Quejas de los Miembros.

Deberá presentar su queja dentro de los 60 días de surgido el evento como motivo de queja. Podrá presentar una queja en forma oral o por escrito, por cualquiera de los siguientes métodos.

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Procedimiento de Queja Acelerada:

Usted (o su representante, con autorización adecuada) tiene el derecho a una queja acelerada siempre que Molina Medicare tome una ampliación relacionada con una reconsideración o determinación de organización, o cuando rechazamos acelerar una solicitud de una determinación o reconsideración de organización. Molina Medicare contestará estas quejas 24 horas después de recibidas. Nuestra determinación de queja acelerada solo apuntará a su insatisfacción con nuestra decisión de tomar una ampliación o rechazar su solicitud de acelerar una determinación o apelación. La determinación de quejas no apuntará a temas subyacentes (solicitud de servicios o pago, etc.) que estén sujetos a la determinación o reconsideración de la organización. Para entrega después de las horas establecidas, fines de semana o feriados, contactarse con la Línea de Asesoramiento de Enfermería que está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-888-275-8750 y 1-866-735-2929 para usuarios de TTY.

Procedimiento de Queja Estándar:

Para todas las quejas, tomaremos una decisión y le notificaremos sobre nuestra decisión tan pronto como su caso lo requiera teniendo en cuenta su salud, pero antes de los 30 días calendario a partir de la recepción del reclamo. Podemos extender el periodo hasta 14 días calendario si usted solicita la ampliación, o si justificamos la necesidad de información adicional y que la demora puede resultarle beneficiosa.

Por problemas relacionados con la calidad de la atención también puede presentar un reclamo ante la QIO

Si está interesado sobre la calidad de atención que recibió, incluyendo la atención durante una hospitalización, también puede comunicarse con una organización independiente llamada QIO. Ver Capítulo 9 de la EOC* para obtener mayor información sobre la QIO.

Capítulo 9 de la EOC* : Los enlaces en esta sección pasan a la Evidencia de Cobertura

Molina Medicare es una organización con contrato Medicare. Este contrato se renueva cada año y no se garantiza la cobertura después de la finalización del corriente año contractual.

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