Molinalogo

Molina Healthcare utiliza una lista especial de medicamentos que cubrimos denominada formulario de medicamentos. Si su doctor le receta un medicamento de la lista, Molina Healthcare lo cubrirá cuando se cumplan ciertas reglas. Puede tener un copago de medicamentos según el medicamento, su plan o nivel de ingresos. Algunos tipos de medicamentos no tienen copagos, como anticonceptivos, monitores de azúcar en sangre del formulario y tiras reactivas o vacunas.

Hay muchos medicamentos diferentes en la lista del formulario. Hay al menos un medicamento (y generalmente más) para cada categoría o grupo de medicamentos utilizados para tratar diferentes problemas de salud. Estos tipos de problemas de salud incluyen afecciones como el asma, la diabetes o infecciones de oídos. Esto significa que hay muchas opciones de medicamentos que le ayudarán a tratar sus necesidades médicas. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes y actúan de la misma forma que los medicamentos de marca. Encontrará su lista (de medicamentos) del formulario en la sección “¿Qué está cubierto?” en la sección “Medicamentos con receta”. También puede llamar a Servicios para Miembros al (888) 483-0760 para obtener una copia de su lista de medicamentos.

El Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de Molina Healthcare selecciona los medicamentos de la lista. Este comité es un equipo compuesto por médicos y farmacéuticos. No trabajan para Molina Healthcare y pertenecen a la comunidad médica fuera de Molina. El Comité de P&T se reúne cada tres meses y decide qué medicamentos deben estar en la lista. Los medicamentos elegidos son los que le servirán mejor. ¡Las necesidades del paciente son la prioridad! Los medicamentos elegidos para la lista son los que son seguros y que funcionan mejor en función de la información utilizada por la comunidad médica para el tratamiento.

Si descubre que su medicamento no está en la lista, tiene las siguientes opciones:

• Pregunte a su proveedor si puede tomar otro medicamento similar que cubramos.
• Si no hay otro medicamento en la lista al que pueda cambiarse, pídale a su doctor que presente una solicitud de autorización previa. Esta solicitud le solicita a Molina una excepción para cubrir su medicamento.
• Puede completar un formulario determinado para iniciar el proceso de excepción.
• También puede iniciar la solicitud de una excepción llamando a Servicios para Miembros al (888) 483-0760. Primero, pídales que confirmen que su medicamento no está en la lista del formulario.

En Molina Healthcare, nos preocupamos por nuestros miembros y su calidad de atención médica. Es por eso que tenemos un proceso de autorización previa a fin de hacer una excepción para cubrir ciertos medicamentos que no están en la lista de medicamentos (formulario). Esto significa que Molina Healthcare quizá tenga que aprobar un medicamento antes de que lo cubramos. Algunos pero no todos los medicamentos pueden requerir una autorización especial si:

• El medicamento en nuestro formulario dice “PA” (autorización previa).
• El medicamento no está en nuestra lista (de medicamentos) del formulario.
• El medicamento se usa para una afección médica que no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
• Su doctor solicita un medicamento a una dosis mayor que la recomendada o existen interacciones potencialmente graves entre sus medicamentos.
• La receta se vuelve a surtir muy poco tiempo después de surtirse por primera vez.
• Por ejemplo, si pierde, derrama o le roban el medicamento, es posible que necesite una autorización previa para que se lo surtan de nuevo.

• Si su proveedor quiere que usted tome un medicamento que requiere autorización previa, su proveedor tendrá que enviar un formulario de autorización previa con notas de la visita al consultorio a Molina Healthcare. El formulario y las notas le informarán a Molina por qué su proveedor quiere que usted tome ese medicamento.
• Un farmacéutico o doctor revisará el medicamento solicitado. En la mayoría de los casos, le informaremos a su proveedor dentro de las 24 horas si su medicamento ha sido aceptado para el uso (aprobado) o no ha sido aceptado para el uso (rechazado).
• Si determinamos que está bien que tome ese medicamento, enviaremos por fax la aprobación a su proveedor. Esta aprobación le informará a su proveedor por cuánto tiempo ha sido aprobado su medicamento, generalmente de tres meses a un año, según el motivo médico por el que lo usa.
• Si su medicamento no ha sido aceptado para el uso (rechazado), enviaremos un fax a su proveedor y una carta a usted. Esta carta de rechazo le dirá a ambos por qué rechazamos su medicamento solicitado.
• También le enviaremos una carta que le dirá cómo “apelar” o reconsiderar nuestra decisión. Esto significa que usted o su proveedor todavía puede pedirnos que paguemos su medicamento, incluso si lo hemos rechazado.
• También puede llamar a la farmacia para averiguar si se ha aprobado o no el medicamento.

• Si no comprende su carta que le informa por qué se rechazó el medicamento, puede llamar a su proveedor o a Servicios para Miembros al (888) 483-0760.
• A veces su medicamento no está aprobado porque su proveedor no nos envió toda la información que solicitamos. A menudo, después de que su doctor nos envía más información, se aprueba el medicamento solicitado.
• Puede preguntarle a su proveedor si puede cambiar a otro medicamento/dosis similar que cubramos en la lista de medicamentos (formulario).
• Usted o su proveedor pueden presentar una apelación para solicitar a Molina que reconsidere la aprobación de su medicamento.
• Su carta de rechazo le proporcionará todos los detalles que necesita para comenzar el proceso de apelaciones.
  • Un doctor que trabaja para Molina revisará su apelación y nos pedirá que aprobemos su medicamento.
  • Si el doctor toma la misma decisión de que su medicamento no está aprobado para su uso (se confirma el rechazo), usted aún tiene otras opciones para que otra persona revise el medicamento solicitado. Estas opciones también se analizan en su carta de rechazo original.
  • Si un doctor o farmacéutico decide “revocar” nuestra decisión de rechazar y aprobar su medicamento, le enviaremos un fax a su proveedor. Esta aprobación le permitirá a su proveedor saber que su medicamento ha sido aceptado para el uso y ha sido aprobado.

El motivo de tener este proceso es cuidar y proteger su salud y la de su familia. Solicitamos una autorización previa porque queremos asegurarnos de que:

• Un medicamento es seguro para que lo tome.
• Tome la cantidad correcta de medicamento.
• El medicamento que le recetaron es adecuado para tratar su afección.
• El medicamento le fue recetado por la persona adecuada.
• El medicamento no se combinará de manera peligrosa con otros medicamentos que usted tome.

Además, tenemos este proceso porque se espera que nosotros usemos de la mejor forma el dinero que recibimos del organismo del estado para pagar su atención médica. En la atención médica cubierta por planes gubernamentales, puede haber fraude, abuso o malgasto de recursos que no cumplen con los estándares de atención médica. A veces, su proveedor puede recetarle un medicamento muy costoso o un medicamento que requiere que sea observado atentamente para detectar efectos secundarios graves. Tal vez exista un medicamento más barato que usted pueda tomar y que actúe exactamente de la misma manera para tratar la misma afección. Quizás el medicamento más económico sea más efectivo o más seguro de usar.

Hay ciertos servicios que usted debe obtener de nuestras
farmacias de la red. Estos servicios están para asistirlo. Lo ayudan a saber cómo tomar su medicamento de una manera segura y saludable. Cuando vaya a una farmacia de la red:

• Debe esperar que le pregunten si quiere hablar con un farmacéutico. Esto se llama consulta de paciente.
• Durante una consulta, usted puede preguntarle al farmacéutico muchas cosas. Puede preguntar cómo tomar su medicamento. También puede preguntar cuándo debe tomarlo. Por ejemplo, usted podría necesitar tomar el medicamento con o sin alimentos. Pregunte cómo tomar sus medicamentos de manera segura.
• Durante la consulta, el farmacéutico puede decirle:
  • Para qué sirve el medicamento y cómo actúa.
  • Los efectos secundarios que el medicamento puede tener.
  • Cómo guardar el medicamento. Algunos medicamentos, para que no se dañen, deben guardarse a cierta temperatura o bajo determinado tipo de luz.
  • Si hay otros medicamentos que no debe tomar. En ocasiones, tomar dos medicamentos juntos puede ser peligroso para usted. Algunos medicamentos pueden impedir que actúe su medicamento.
  • También puede solicitar una revisión del perfil del medicamento. En este caso, un farmacéutico verifica en la computadora todos los medicamentos que usted toma. El farmacéutico le dará información sobre ellos. El farmacéutico le dirá cuál es la mejor manera de tomar cada uno de los medicamentos durante todo el día. El farmacéutico también verificará que sea seguro tomarlos juntos durante el día. Si toma vitaminas o medicamentos a base de plantas medicinales, dígaselo al farmacéutico. Este le informará si puede tomarlos con sus otros medicamentos.
• También podrá solicitar que se use un idioma diferente en el frasco del medicamento recetado (Rx).
• Durante la temporada de gripe, algunas farmacias de la red pueden ofrecer vacunas antigripales a los miembros de Molina Healthcare. Las vacunas antigripales son gratuitas. Pregunte si su farmacia ofrece vacunas contra la gripe a los miembros de Molina Healthcare. Estos son los servicios que debe esperar de su farmacia. Asegúrese de aprovechar lo que ofrece su farmacia. Solamente elegimos las farmacias de la red que le dan el mejor servicio. ¡Trabajamos con las farmacias de nuestra red para mantenerlo sano y seguro!
• Puede haber otras vacunas cubiertas. Para ver qué vacunas están cubiertas, consulte la lista del formulario.