Definiciones de apelaciones, reclamaciones y audiencias justas estatales
Determinación adversa de beneficios
Una determinación adversa de beneficios es cuando:
- Negar el pago por la atención o aprobar el pago por menos atención de la que usted deseaba.
- Reducir la cantidad de servicios que puede obtener o finalizar el pago de un servicio que fue aprobado.
- Negar el pago de un servicio cubierto.
- Negar el pago de un servicio que usted puede ser responsable de pagar.
- No decidió sobre una apelación o queja formal de manera oportuna.
- No le proporcionó una cita con el doctor de manera oportuna. “De manera oportuna” significa 30 días para una consulta de rutina con el doctor y dos días para una consulta de atención de urgencia.
- Negar la solicitud de un miembro de disputar una responsabilidad financiera.
Tiene derecho a recibir un Aviso de determinación adversa de beneficios si se produce una de las situaciones anteriores. Si no lo recibió, comuníquese con Servicios para Miembros y le enviaremos un aviso.
Apelación
Una apelación es cuando usted, su representante autorizado o su proveedor se comunican con nosotros para revisar una Determinación adversa de beneficios a fin de determinar si se tomó la decisión correcta de negar su solicitud de servicio.
Queja
Una reclamación es una queja sobre la forma en que su proveedor o Molina manejaron sus servicios de atención médica.
Audiencia estatal imparcial
Una Audiencia justa estatal es una audiencia que usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar a la Unidad Estatal de Audiencias de Medicaid/CHIP si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su apelación.