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Cómo presentar un reclamo (queja)
Los miembros pueden presentar una queja o reclamación en cualquier momento. Obtenga más información sobre los términos utilizados en el proceso de quejas y apelaciones aquí.
Para presentar una queja, usted puede:
- Llame a Servicios para Miembros de Molina Healthcare al (888) 483-0760 (TTY/TDD: 711). Intentaremos resolver las reclamaciones (quejas) por teléfono.
- Escriba una carta y envíela por correo postal a:
- Complete el formulario de apelación y reclamo de Medicaid / CHIP de Utah. Imprímelo y envíalo por correo a:
O
Molina Healthcare of Utah
ATTN: Quejas y apelaciones
7050 S. Union Park Center, Suite 200
Midvale, Utah 84047
O
Molina Healthcare de Utah
ATENCIÓN: Apelaciones y reclamos
7050 S. Union Park Center, Suite 200
Midvale, Utah 84047
No olvide incluir lo siguiente:
- El nombre y apellido del miembro
- El número de identificación (ID) de atención integrada de Medicaid de Molina Healthcare of Utah (está en la parte delantera de la tarjeta de identificación de miembro).
- La dirección y el número de teléfono del miembro
- Una explicación del problema
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Cómo apelar una denegación
¿Qué es una denegación? Una negación significa que Molina Healthcare le indica a un proveedor y a usted que los servicios no estarán cubiertos por su plan, o que las facturas no serán pagadas. Si le denegamos un servicio o una reclamación, usted tiene el derecho de solicitar las razones por las cuales se le denegaron los servicios o las facturas. También tiene el derecho de apelar. Una apelación es una solicitud para revisar una acción o negación realizada por Molina Healthcare of Utah.
Si le niegan un servicio o una reclamación, recibirá una carta de Molina Healthcare que le informará de esta decisión. Esta carta, denominada Aviso de determinación adversa de beneficios, le informará sobre su derecho a apelar. También puede leer sobre estos derechos en su Manual para miembros.
Cómo presentar una apelación
Todas las apelaciones deben presentarse en un plazo de 60 días a partir de la fecha del Aviso de determinación adversa de beneficios. Si llama, es posible que se le pida que envíe más información por escrito.
Para presentar una apelación, puede:
- Llame a Servicios para Miembros de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., hora local, de lunes a viernes al (888) 483-0760 (TTY/TDD: 711).
- Escribir una carta a nosotros.
Envíe la carta a:
Molina Healthcare of Utah
ATTN: Quejas y apelaciones
7050 S. Union Park Center, Suite 200
Midvale, Utah 84047
Enviaremos al miembro una carta en la que confirmaremos el recibo de la apelación en un plazo de cinco días calendario. Todos los niveles de quejas de Molina Healthcare y los procedimientos de apelación se finalizarán en 30 días calendario.
Los miembros pueden solicitar una Audiencia justa estatal a la División de Financiamiento de la Atención Médica de Utah dentro de los 120 días si el miembro no está de acuerdo con nuestra decisión de negar la apelación.
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Cómo solicitar una audiencia estatal imparcial
Si tiene problemas con la atención que está recibiendo, primero debe presentar una apelación ante Molina. Molina proporcionará un aviso por escrito y explicará en términos claros el(los) motivo(s) de la negación de la apelación. Si no está satisfecho con la decisión de apelación de Molina, tiene el derecho de solicitar una Audiencia justa estatal al Estado de Utah. Una audiencia justa estatal es su oportunidad para brindar más información y datos, y para hacer preguntas sobre la decisión ante un juez de derecho administrativo. El juez no forma parte de Molina de ninguna manera. Esto debe hacerse en un plazo de 120 días a partir de la fecha del Aviso de resolución de apelación de Molina Healthcare of Utah.
Si un miembro actualmente recibe un servicio médico que va a reducirse o interrumpirse, el miembro puede seguir recibiendo el mismo servicio médico hasta la audiencia, si la audiencia se solicita en un plazo de 10 días desde fecha en que la carta de denegación fue franqueada o entregada personalmente al miembro, o antes de la fecha en que se necesita el servicio.
Envíe su solicitud:
- Descargando y completando el Formulario de Medicaid del estado de Utah para solicitar una Audiencia justa estatal aquí.
- Llame a la Oficina del Director/Unidad de Audiencias al (801) 538-6576.
Los miembros tienen el derecho de que alguien que conozca el caso los acompañe a la audiencia. Los miembros también pueden solicitar que un abogado los represente. Para obtener más información sobre cómo obtener asistencia jurídica, comuníquese con Servicios Legales de Utah.
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Definiciones de términos de quejas y apelaciones
Determinación adversa de beneficios
Una determinación adversa de beneficios es cuando:
- Negar el pago por la atención o aprobar el pago por menos atención de la que usted deseaba.
- Reducir la cantidad de servicios que puede obtener o finalizar el pago de un servicio que fue aprobado.
- Negar el pago de un servicio cubierto.
- Negar el pago de un servicio que usted puede ser responsable de pagar.
- No decidió sobre una apelación o queja formal de manera oportuna.
- No le proporcionó una cita con el doctor de manera oportuna. “De manera oportuna” significa 30 días para una consulta de rutina con el doctor y dos días para una consulta de atención de urgencia.
- Negar la solicitud de un miembro de disputar una responsabilidad financiera.
Tiene derecho a recibir un Aviso de determinación adversa de beneficios si se produce una de las situaciones anteriores. Si no lo recibió, comuníquese con Servicios para Miembros y le enviaremos un aviso.
Apelación
Una apelación es cuando usted, su representante autorizado o su proveedor se comunican con nosotros para revisar una Determinación adversa de beneficios a fin de determinar si se tomó la decisión correcta de negar su solicitud de servicio.
Queja
Una reclamación es una queja sobre la forma en que su proveedor o Molina manejaron sus servicios de atención médica.
Audiencia estatal imparcial
Una Audiencia justa estatal es una audiencia que usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar a la Unidad Estatal de Audiencias de Medicaid si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su apelación.