Proceso de presentación de apelaciones
Puede presentar una queja si Molina Healthcare deniega, suspende, termina o reduce un servicio solicitado. Esto se denomina determinación adversa de beneficios.
- Usted tiene 60 días desde la fecha del aviso de la determinación original de beneficios adversos para presentar una apelación.
- Tiene derecho a apelar por teléfono o por escrito ante el revisor designado de apelaciones de Molina Healthcare. El especialista en apelaciones y quejas de Molina Healthcare puede ayudarlo a escribir su apelación. Si desea presentar una apelación, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (888) 898-7969, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. (TTY: 711).
- También puede enviar Apelaciones al número de fax (248) 925-1799 o por escrito a:
Attention: Apelaciones y Quejas
880 West Long Lake Road, Suite 600
Troy, MI 48098
Su solicitud por escrito debe incluir:
• Tu nombre
• Dirección
• Número de miembro
• Razones para apelar
• Cualquier evidencia que desee revisar, como registros médicos, cartas de médicos u otra información que explique por qué necesita el artículo o servicio. Llame a su médico si necesita esta información.
- Tiene derecho a incluir un representante autorizado (a cualquier persona que elija, incluido un abogado) durante el proceso de apelación y a asistir a la audiencia de Apelaciones. Debe informarnos de su representante autorizado por escrito completando el formulario de Designación de representante autorizado. Si un representante envía su apelación, pero no hemos recibido su aprobación por escrito para el representante, no comenzaremos la apelación hasta después de recibirla.
- Molina proporcionará al Miembro y / o al representante del Miembro el archivo del caso del Miembro a solicitud, incluidos los registros médicos, otros documentos y registros, y cualquier evidencia nueva o adicional considerada, confiable o generada por Molina en relación con la apelación del caso adverso determinación de beneficios. Esta información se proporcionará de forma gratuita y con bastante anticipación al plazo de resolución de las apelaciones.
- Puede traer cualquier información que considere que ayudará a que el Revisor de Apelaciones Designado tome una mejor decisión.
- El especialista en apelaciones y quejas le dirá la hora y el lugar de la apelación.
- Molina Healthcare utilizará un revisor designado de apelaciones que no participó en la decisión inicial de revisión. El revisor de apelaciones designadas es un profesional de la salud que posee la experiencia clínica adecuada para tratar su afección o enfermedad. Se le enviará una decisión por correo en 30 días calendario a partir de la fecha en que Molina Healthcare recibió su apelación. Molina Healthcare se comunicará con usted de una manera que usted comprenda.
- Se concederán otros 14 días calendario para obtener registros médicos u otra información médica importante si usted solicita la extensión o si el plan puede probar que el retraso es en su beneficio. Recibirá una notificación por escrito de esta extensión.
- El Especialista de apelaciones y quejas lo ayudará a presentar las apelaciones por escrito, lo cual incluye los servicios de un intérprete si son necesarios. La interpretación oral está disponible en todos los idiomas. Los miembros con dificultades auditivas deben llamar a la línea MI Relay al 711. Los miembros que no hablan inglés serán asistidos por nuestros representantes bilingües y los servicios de la línea de idiomas en todos los idiomas. Llame a Servicios para Miembros al (888) 898-7969 para solicitar asistencia.
- También puede comunicarse con el Programa de Asistencia al Consumidor de Seguros de Salud (HICAP) para obtener ayuda. Ofrecen ayuda gratuita con preguntas, inquietudes, disputas y quejas.
P.O. Box 30220
Lansing, MI 48909
- Molina Healthcare continuará proporcionándole beneficios si se cumplen todas las siguientes condiciones:
• Dentro de los 10 días calendario de la determinación adversa original de beneficios de Molina Healthcare
• En o antes de la fecha efectiva prevista de la acción
• La apelación implica la terminación, suspensión o reducción de un tratamiento autorizado previamente.
• La apelación implica la terminación, suspensión o reducción de un tratamiento autorizado previamente.
• Los servicios fueron indicados por un médico autorizado.
• El período de la autorización no ha vencido.
• Usted solicita una extensión de beneficios.
- Si Molina Healthcare continúa, o restablece, sus beneficios mientras está pendiente la apelación, los beneficios continuarán hasta que suceda una de las siguientes cosas:
• No solicita una audiencia imparcial estatal dentro de los 10 días calendario a partir del momento en que Molina Healthcare envía por correo una determinación adversa de beneficios.
• La decisión de la audiencia imparcial estatal es adversa para usted.
• La autorización vence o se cumplen los límites de la autorización.
- Si Molina Healthcare revierte la decisión adversa, o si la decisión es revertida en la audiencia imparcial estatal, Molina Healthcare debe pagar los servicios provistos mientras estuvo pendiente la apelación y autorizar o proporcionar los servicios en disputa inmediatamente y tan rápido como su afección lo requiera.
- Tal vez se le pida que pague el costo de los servicios si se ratifica la denegación.
- Molina Healthcare lo informará por escrito de nuestra decisión.