Molinalogo

Fraude, desperdicio y abuso

El Plan contra Fraude, Desperdicio y Abuso de Molina Healthcare beneficia a los empleados, miembros, proveedores y entes reglamentarios al aumentar la eficiencia, disminuir el desperdicio y mejorar la calidad de los servicios. Molina Healthcare toma con seriedad la prevención, detección e investigación de los fraudes, desperdicios y abusos, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude, desperdicio y abuso e informa con prontitud todos los incidentes confirmados a las agencias gubernamentales que correspondan. Molina Healthcare toma las medidas disciplinarias adecuadas, incluidas, entre otras, la terminación del empleo, la terminación del estatus de proveedor y la terminación de la membresía.

Definiciones:

"Abuso" se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Medicaid. (42 CFR §455.2)

A continuación se presentan algunos ejemplos de abuso:

• Acudir a la sala de emergencias por motivos de atención médica que no son una emergencia.
• Consultar a más de un médico para obtener la misma receta.
• Tener comportamiento amenazante u ofensivo en el consultorio de un médico, hospital o farmacia.
• Recibir servicios que nos sean necesarios por razones médicas. "Fraude" se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para el mismo o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR § 455.2)

A continuación se presentan algunos ejemplos de fraude:

• Utilizar la tarjeta de identificación de miembro de otra persona.
• Modificar la receta extendida por un médico.
• Facturar servicios que no fueron proporcionados.
• Facturar el mismo servicio más de una vez.

A continuación le presentamos algunas maneras de detener el fraude:

• No entregue la tarjeta de identificación de Molina Healthcare, la tarjeta de identificación de Medicaid o el número de identificación a nadie que no sea un proveedor de servicios de salud, una clínica o un hospital, y solo cuando reciba atención.
• Nunca preste a nadie su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
• Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
• Sea precavido al dar a conocer su número de seguro social.

Si cree que ha ocurrido un fraude, desperdicio o abuso, puede informarlo en forma anónima a:

Internet: www.MolinaHealthcare.alertline.com
Correo electrónico: MHMCompliance@MolinaHealthCare.com
Teléfono: 1-866-606-3889
Fax: 1-248-925-1797
Correo Regular:
Molina Healthcare of Michigan
Atención: Compliance Director
880 West Long Lake Road, Suite 600
Troy, MI 48098-4504

O puede ponerse en contacto con:

Internet: www.michigan.gov/fraud
Teléfono: 1-855-MI-FRAUD (1-855-643-7283)
Correo Regular:
Michigan Department of Health and Human Services (MDHHS)
Office of Inspector General
P.O. Box 30062
Lansing, MI 48909