Usted tiene derecho a apelar una denegación
¿Qué es una denegación? Denegación es cuando Molina Healthcare le dice a un proveedor y a usted que no se proveerán servicios o que no se pagarán facturas. Si le denegamos un servicio o rechazamos un reclamo suyo, puede preguntar el motivo de la denegación respecto del servicio o factura en cuestión. Usted solicita una apelación.
Si su servicio o reclamo es denegado, recibirá una carta de Molina Healthcare informándole esa decisión. Le informará sobre su derecho a apelar. También puede leer sobre estos derechos en su manual para miembros.
Los miembros de CHIP tienen 180 días para apelar desde la fecha de envío de la carta de aviso de acción.
Cómo apelar una denegación
El personal de Servicios a los Miembros puede ayudarle a presentar una apelación. Puede llamar a Servicios a los Miembros al:
- (866) 449-6849 o al Área de Servicios Rurales (RSA, por sus siglas en inglés) del Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP, por sus siglas en inglés) al (877) 319-6826
- TTY en inglés: (800) 735-2989 o marque 711
- Texas Relay en español: (800) 662-4954
O bien: - Llene el Formulario de quejas / apelación y envíelo por correo postal o correo electrónico a:
Molina Healthcare of Texas
Appeals and Grievances
P.O. Box 182273
Chattanooga, TN 37422
- Correo electrónico: TxMemberInquiryResearchandResolution@MolinaHealthcare.com
- No olvide incluir lo siguiente:
- Nombre y apellido del miembro
- Número de identificación en Molina Healthcare. Está en el frente del carnet de identificación de miembro.
- Dirección y teléfono del miembro
- Explicación del problema
Si quiere verificar el estado de su apelación, llame a Servicios a los Miembros al (866) 449-6849 o al Área de Servicios Rurales (RSA) del CHIP al (877) 319-3826.
Puede obtener más información sobre cómo apelar una denegación de CHIP en su manual del miembro.
Revisiones médicas externas
Si no está satisfecho con el resultado de su apelación por un servicio médico en litigio, puede solicitar una revisión médica externa a una Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas en inglés). El proceso de revisión médica externa es administrado por MAXIMUS Federal Services para los miembros de CHIP. Esto significa que proveedores ajenos a Molina Healthcare revisan todos los hechos de su caso y toman la decisión, la cual aceptaremos.
Los miembros de CHIP deben solicitar una apelación y pasar por todo el proceso de apelación con Molina antes de solicitar una revisión médica externa. Si el resultado de la apelación NO es favorable al miembro, este puede solicitar una revisión médica externa.
Cómo solicitar una revisión médica externa
Si desea solicitar una revisión médica externa después de concluir el proceso de apelación con Molina, debe llenar el Formulario de solicitud de revisión externa federal del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) que se envía con la carta de resolución de la apelación. Incluya su carta de decisión negativa sobre beneficios y/o la carta de resolución de la apelación de Molina cuando envíe por correo o fax su solicitud a MAXIMUS. Este formulario se le enviará con la carta de decisión sobre la apelación, pero si necesita otra copia, Molina puede proporcionársela.
Envíe su solicitud de revisión médica externa directamente a MAXIMUS a:
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Número de fax: 1-888-866-6190
Si necesita ayuda para presentar su solicitud de revisión médica externa, puede:
- Llamar al Servicio de Atención a Miembros al (866) 449-6849 o al Área de Servicios Rurales (RSA) de CHIP al (877) 319-3826.
- Enviar su solicitud por escrito vía correo postal a:
Molina Healthcare of Texas
Appeals and Grievances
P.O. Box 182273
Chattanooga, TN 37422
O bien:
- Enviar su solicitud por escrito vía correo electrónico a:
TxMemberInquiryResearchandResolution@MolinaHealthcare.com
Si tiene alguna pregunta o quiere verificar el estado de su revisión médica externa, llame a Servicios a los Miembros al (866) 449-6849 o al Área de Servicios Rurales (RSA) del CHIP al (877) 319-3826.
Puede obtener más información sobre la revisión médica externa en su manual del miembro.