Molinalogo

El fraude en servicios de salud aumenta cada año. Molina y el estado de Texas trabajan juntos para ayudar a prevenir el desperdicio, el abuso y el fraude.

Estos términos significan lo siguiente:

Fraude: Que una persona haga algo para recibir un beneficio o servicio sabiendo que no es elegible para recibirlo, o que envíe reclamos falsos para recibir un pago.

Desperdicio: Brindar servicios que no se requieren normalmente para la atención y que no le aportan calidad.

Abuso: Prácticas que no siguen la facturación habitual o prácticas de atención con el fin de aumentar el pago. Estas prácticas pueden añadir costos innecesarios.

El fraude, el desperdicio y el abuso nos perjudican a todos. Elevan los impuestos. Reducen los fondos disponibles para pagar beneficios. Incluso podrían reducir la calidad de la atención.

Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos

La Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas. Esta ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de Estados Unidos. El término “deliberadamente” quiere decir que una persona, con respecto a la información:

• Tiene conocimiento real de la falsedad en la información de la reclamación;
• Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
• Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.

La ley no requiere que exista prueba de un intento específico de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.

Consejos útiles para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso:

Qué hacer

• Proteja su número de Medicaid y Medicare
• Use un calendario para registrar todas las citas con su médico y cualquier prueba que reciba
• Aprenda más acerca de Medicaid o Medicare y sobre fraudes recientes
• Sepa lo que su plan puede y no puede hacer

Qué no hacer

• Dar su número de Medicaid o Medicare a cualquiera, salvo a su médico o personas que usted sepa que deban tenerlo
• Aceptar ofertas de dinero o regalos a cambio de atención médica gratuita
• Permitir que cualquiera, salvo su médico u otros proveedores, revise sus registros médicos o servicios recomendados
• Contactar a su médico para solicitar un servicio que no necesita

¿Desea reportar un fraude, desperdicio o abuso?

Háganos saber si cree que un médico, dentista, farmacéutico u otro proveedor de atención de salud hace algo indebido. Háganos saber si una persona que obtiene beneficios hace algo indebido. Hacer algo indebido podría ser fraude, desperdicio o abuso. Esto va contra la ley. Infórmenos si cree que alguien está haciendo lo siguiente:

• Recibir pagos por servicios que no se han dado o no son necesarios.
• Ocultar la verdad sobre una condición de salud para recibir tratamiento médico.
• Dejar que otro use su ID de Medicaid.
• Usar el ID de Medicaid de otra persona.
• Ocultar la verdad sobre sus recursos o de cuánto dinero tiene para obtener
beneficios.

Elija entre las siguientes opciones para reportar desperdicio, abuso o fraude:

Llame a la línea directa OIG al tel. (800) 436-6184 o bien,

• Visite https://oig.hhs.texas.gov/ y haga clic en el recuadro “Reportar Fraude” (Report Fraud) para completar el formulario en línea; o bien
• Puede reportar directamente a su plan de salud:

Para reportar desperdicio, abuso o fraude, reúna tanta información como pueda.

Al reportar sobre un proveedor (médico, dentista, asesor, etc.), incluya lo siguiente:

• Nombre, dirección y número telefónico del proveedor
• Nombre y dirección del centro (hospital, casa de asistencia, agencia de atención de salud, etc.)
• Número de Medicaid del proveedor y el centro, si lo tiene
• Tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
• Nombres y números telefónicos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
• Fechas de eventos
• Un resumen sobre qué pasó

Al reportar sobre alguien que obtiene beneficios, incluya lo siguiente:

• El nombre de la persona
• Fecha de nacimiento de la persona, número de seguro social, o número de caso, si lo tiene
• La ciudad donde vive la persona
• Detalles específicos sobre el desperdicio, abuso o fraude