Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea designar a un representante, usted y su representante designado deberán llenar este formulario y enviarlo por correo a Molina Dual Options STAR+PLUS MMP, a:
Molina Healthcare of California
200 Oceangate, Suite 100
Long Beach, CA 90802
Cómo solicitar una de determinación de cobertura – Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red. Usted también puede solicitar una determinación de cobertura por teléfono al
(866) 856-8699 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Lunes a viernes
TTY: 711
Enviarlo este formulario por correo o fax a:
Molina Healthcare of Utah
7050 Union Park Center, Suite 600
Midvale, UT 84047
Fax: (866) 290-1309
Llene un formulario seguro en línea haciendo clic aquí.
Cómo solicitar la revisión de una determinación – Lea este documento para saber lo que necesita hacer para solicitar una apelación.
Solicitud para redeterminación – Puede descargar este formulario y enviarlo por correo o fax a:
Molina Healthcare
Attn: Grievance and Appeals
P.O. Box 22816
Long Beach, CA 90801-9977
Fax: (866) 771-0117
Llene un formulario seguro en línea haciendo clic aquí.
Formulario de reembolso directo al miembro – Use este
formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.
Formulario de queja de Medicare.gov
Haga clic aquí para acceder al formulario de queja de Medicare.
También puede acceder a información adicional en el sitio web de Medicare, en www.medicare.gov
*Puede solicitar copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web.
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