Revisión médica independiente
Los miembros pueden solicitar una revisión médica independiente ("IMR") de un servicio de salud en disputa desde el Departamento de Atención Administrada de la Salud (DMHC) si creen que los servicios de salud han sido rechazados, modificados o postergados inapropiadamente por Molina Healthcare o por uno de sus proveedores contratados. Un "servicio de salud en disputa" es cualquier servicio de salud elegible para la cobertura y el pago que ha sido rechazado, modificado o postergado por Molina Healthcare o por uno de sus proveedores contratados, parcialmente o totalmente debido a que el servicio no es médicamente necesario.
El procedimiento de IMR es adicional a cualquier otro procedimiento o recurso disponible para los miembros. El procedimiento de IMR no está disponible si el miembro ya solicitó una audiencia estatal imparcial. Los miembros no pagan la solicitud ni los gastos de tramitación de ningún tipo por IMR. Tiene el derecho de otorgar información a favor de la solicitud para un IMR. Molina Healthcare le dará al miembro un formulario con una carta de disposición que rechace, modifique o postergue servicios de salud. La decisión de no formar parte del procedimiento de IMR puede causar que el miembro pierda el derecho estatutario de presentar una demanda contra Molina Healthcare con respecto al servicio de salud en disputa.
Elegibilidad: El DMHC revisará la solicitud del miembro para un IMR para confirmar que:
- Los miembros tienen uno de los siguientes:
- El proveedor recomendó un servicio de salud como médicamente necesario.
- El miembro recibió atención de urgencia o servicio de emergencia que un proveedor recomendó como médicamente necesario.
- Un proveedor del plan revisó al miembro para el diagnóstico o tratamiento de la condición médica que buscaba revisación.
- El servicio de salud en disputa ha sido rechazado, modificado o postergado por Molina Healthcare o por uno de sus proveedores contratados, parcialmente o totalmente debido a que el servicio no es médicamente necesario: y
- El miembro presentó un reclamo con Molina Healthcare o con sus proveedores contratados y se confirma la decisión en disputa o el reclamo no se resuelve luego de treinta (30) días. No se requiere que el miembro espere para una obtener una respuesta de Molina Healthcare por más de treinta (30) días.
Si el reclamo del miembro requiere de una revisión acelerada, debe informárselo a DMHC de inmediato. No se requiere que el miembro espere para una obtener una respuesta de Molina Healthcare por más de tres (3) días. DMHC puede renunciar al requisito de que el miembro siga el proceso de reclamos de Molina Healthcare en casos extraordinarios y convincentes.
Si el caso es elegible para IMR, se someterá la disputa a un especialista que realizará una determinación independiente sobre si la atención es médicamente necesaria o no. El miembro obtendrá una copia de la evaluación del caso. Si IMR determina que el servicio es médicamente necesario, Molina Healthcare otorgará el servicio de salud.
Para casos que no son urgentes, la organización IMR designada por DMHC debe proveer su determinación luego de treinta (30) días de que se haya recibido la solicitud y los documentos del miembro. Para casos urgentes que consistan en amenazas graves o inminentes contra su salud, como dolor fuerte y posible pérdida de la vida, de un miembro o de una función corporal importante, o el deterioro inmediato y grave de su salud, entre otros, la organización IMR debe proveer su determinación dentro de los tres (3) días.
Para mayor información acerca del procedimiento de IMR o para solicitar un formulario, por favor llame a Molina Healthcare sin cargo al (866) 449-6849 o área de servicio rural de CHIP al (877) 319-6826. Los miembros sordos o con dificultades de audición pueden llamar sin cargo a nuestra línea TTY (inglés) (800) 735-2989, (español) (800) 662-4954.
*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web.