¿Qué es una denegación? Denegación es cuando Molina Healthcare le dice a un proveedor y a usted que no se proveerán servicios o que no se pagarán facturas. Si le denegamos un servicio o rechazamos un reclamo suyo, puede preguntar el motivo de la denegación respecto del servicio o factura en cuestión. Usted solicita una apelación. Una apelación es una solicitud para que su aseguradora o plan de salud revise una decisión que deniega un beneficio o un pago (ya sea total o parcialmente).
Cómo apelar una denegación
Si recibe un aviso de acción de Molina Healthcare, puede presentar una apelación. Un aviso de acción es una carta formal en la que le dicen que le deniegan, difieren o modifican un servicio médico.
- Los miembros de Medicaid tienen 60 días para apelar desde la fecha de la carta de aviso de acción.
Durante el proceso de apelación, es posible que pueda seguir recibiendo los servicios que estaban aprobados pero que ahora se deniegan o limitan. Para seguir recibiendo esos servicios, debe presentar su apelación y solicitar la continuidad de los servicios dentro de los 10 días hábiles siguientes a la fecha de la carta en la que se le informó la denegación o limitación de los servicios, o, a más tardar, en la fecha en que finalizarán esos servicios, si esto ocurriese después.
Si su servicio o reclamo es denegado, recibirá una carta de Molina Healthcare informándole esa decisión. Le informará sobre su derecho a apelar. También puede leer sobre estos derechos en su manual para miembros. El personal de Servicios a los Miembros puede ayudarle a presentar una apelación. Puede llamar a Servicios a los Miembros al:
- (866) 449-6849
- TTY en inglés: (800) 735-2989 o marque 711
- Texas Relay en español: (800) 662-4954
- Fax: (877) 816-6419
O bien:
- Llene el Formulario de apelación y envíelo por correo postal o correo electrónico a:
Molina Healthcare de Texas
A la atención de: Appeal and Grievances Department
P. O. Box 182273
Chattanooga, TN 37422
- Correo electrónico: TxMemberInquiryResearchandResolution@MolinaHealthcare.com
No olvide incluir lo siguiente:
- Nombre y apellido del miembro
- Número de identificación en Molina Healthcare. Está en el frente del carnet de identificación de miembro
- Dirección y teléfono del miembro
- Explicación del problema
Si quiere verificar el estado de su apelación, llame a Servicios a los Miembros al (866) 449-6849.
Audiencia estatal imparcial
Si como miembro del plan médico, usted no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial estatal. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan médico con el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un proveedor puede ser su representante. Si quiere refutar una decisión tomada por el plan médico, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial estatal en un plazo de 120 días de la fecha de la carta de decisión del plan médico. Si no pide la audiencia imparcial estatal en un plazo de 120 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial estatal.
Para pedir una audiencia imparcial estatal, usted o su representante debe enviar una carta al plan médico a:
Molina Healthcare of Texas
A la atención de: Appeal and Grievances Department
P.O Box 182273
Chattanooga, TN 37422
o llamar al (866) 449-6849.
Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan médico le denegó o redujo, basado en los servicios previamente autorizados, por lo menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia imparcial estatal, si pide una audiencia imparcial estatal para la fecha que ocurra más tarde: (1) 10 días naturales después de la fecha en que el plan médico envió la carta con la decisión de la apelación interna, o (2) la fecha en que el servicio se reducirá o cancelará de acuerdo con la carta de la decisión de la apelación interna. Si no pide una audiencia imparcial estatal antes de esta fecha, el servicio que el plan médico le denegó se cancelará. Si pide una audiencia imparcial estatal, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales estatales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante podrá explicar por qué necesita el servicio que el plan médico le denegó.
La HHSC le dará la decisión final a más tardar 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.
Si tiene preguntas o necesita conocer el estado de su Audiencia estatal imparcial, llame a Servicios para Miembros al (866) 449-6849. Puede obtener más información sobre las audiencias estatales imparciales en su manual del miembro.