Molinalogo

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¿Qué es una denegación?

Una denegación significa que Molina Healthcare le indica a un proveedor y a usted que no se prestarán los servicios (o que se reducirán o terminarán anticipadamente), o que no se pagarán facturas. Si denegamos su servicio o reclamo, tiene derecho a averiguar por qué se denegaron sus servicios o facturas. Si denegamos su servicio o reclamo, recibirá una carta de Molina Healthcare informándole sobre esta decisión. Tiene derecho a apelar una denegación. Esta carta de denegación le dirá cómo presentar una apelación. También puede leer sobre estos derechos en su Manual del Miembro.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una solicitud para revisar una remisión denegada, o un servicio que fue denegado, reducido o terminado anticipadamente.

¿Cómo apelo una denegación?

Si usted recibe una carta de denegación de Molina Healthcare, usted o su representante autorizado tienen derecho a presentar una apelación. Un representante autorizado es alguien que usted elige para actuar en su nombre. Pueden ser un abogado o un proveedor, u otra persona en la que usted confíe. Deberá firmar un formulario de consentimiento para que esa persona lo represente. Molina Healthcare no cubre los honorarios ni los pagos a sus representantes. Eso es responsabilidad suya.

Usted tiene un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha de la carta de denegación de Molina Healthcare para solicitar una apelación.

Usted o su representante pueden solicitar una apelación por teléfono, personalmente o por escrito. Si solicita una apelación por teléfono, también debe enviarla por escrito con su firma. Usted tiene el derecho y la oportunidad de enviar comentarios escritos, documentos u otra información adicional relevante para la apelación. La información adicional (incluidos comentarios o documentos) para respaldar su apelación puede enviarse por teléfono, por escrito o personalmente.

A continuación, se indican los cuatro pasos del proceso de apelación:

PASO 1: apelación acelerada y estándar de Molina Healthcare.
PASO 2: audiencia administrativa estatal.
PASO 3: revisión independiente.
PASO 4: decisión del juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la Autoridad de Atención Médica (Health Care Authority, HCA).

¿Cómo puedo solicitar (presentar) una apelación?

• Llame* al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al (800) 869-7165, TTY 711.
• Escriba su solicitud de apelación y envíela por fax al (877) 814-0342.
• O escriba su solicitud de apelación y envíela por correo a:

Molina Healthcare
Attn: Member Appeals
PO Box 4004
Bothell, WA 98041-4004

* Si solicita una apelación por teléfono, también debe enviarla por escrito con su firma.

Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (800) 869-7165, TTY 711. Usted tiene derecho a recibir asistencia del defensor para presentar la apelación. Si necesita información sobre cómo comunicarse con su defensor local, llame al (800) 869-7165, TTY 711, o visite MolinaHealthcare.com/waombuds.

¿Cuándo sabré que se ha recibido mi apelación?

En un plazo de 5 días naturales, le informaremos por escrito que recibimos su apelación estándar. Si presenta una revisión acelerada (rápida), le informaremos en un plazo de 72 horas. En caso de retraso, se lo notificaremos a usted o a su representante autorizado. Resolveremos las apelaciones tan rápidamente como su salud lo requiera.

¿Puedo obtener acceso a la información de mi expediente de apelación?

Sí. Antes de la apelación o durante su transcurso, usted o su representante pueden solicitar copias de todos los documentos del expediente de apelación, así como de las pautas o de las disposiciones sobre beneficios que se usaron para tomar la decisión. Le brindaremos esta documentación sin costo. Mantendremos la privacidad de su apelación.

¿Cuándo se resolverá mi apelación?

Le enviaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 14 días naturales, a menos que le informemos que necesitamos más tiempo. Nuestra revisión no tardará más de 28 días naturales. Mantendremos la privacidad de su apelación.

Continuación de los servicios durante el proceso de apelación
Si desea seguir recibiendo servicios previamente aprobados mientras revisamos la apelación, deberá presentarla en un plazo de 10 días naturales a partir de la fecha de su carta de denegación. Si la decisión final en el proceso de apelación concuerda con nuestra decisión, es posible que deba pagar los servicios que recibió durante el proceso de apelación.

Apelación acelerada (rápida)
Si usted o su proveedor requieren una decisión inmediata debido a que su salud está en riesgo, llame al (800) 869-7165, TTY 711, para obtener una revisión acelerada (rápida) de la denegación. Puede solicitar una revisión acelerada si su salud física o mental están en grave riesgo o si se trata de una autorización de medicamentos para la salud mental. Puede presentar una apelación acelerada de forma oral o escrita. Si presenta una apelación acelerada oral, no se requiere un seguimiento por escrito. Revisaremos su solicitud y nos comunicaremos con usted para informarle nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir de la obtención de su solicitud.

El plazo acelerado puede extenderse hasta 14 días naturales si se necesita información adicional para procesar su apelación y si el retraso lo favorece a usted. Si Molina Healthcare extiende el plazo, le enviaremos una carta en un plazo de 2 días naturales a partir de su solicitud de apelación. Le informaremos por qué es necesaria la extensión. Usted también puede solicitar una extensión.

Si solicita una apelación acelerada, pero Molina Healthcare determina que su salud no está en riesgo, seguiremos el plazo de apelación habitual para tomar nuestra decisión. Le enviaremos una carta en la que se le comunicará la decisión y el motivo del cambio en un plazo de 2 días naturales a partir de su solicitud de apelación.

Apelaciones para servicios de Wraparound
Tiene un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha de la carta de denegación de Molina Healthcare para solicitar una apelación para servicios de Wraparound. Usted o su representante pueden presentar información sobre su caso en persona o por escrito. Si desea copias de las pautas que utilizamos para tomar nuestra decisión, podemos entregarlas gratuitamente. Mantendremos la privacidad de su apelación. Le enviaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 14 días naturales, a menos que le informemos que necesitamos más tiempo. Nuestra revisión no llevará más de 28 días naturales, a menos que nos dé su consentimiento por escrito.

Cuando se agota el Fondo General solo del Estado (General Fund-State, GFS) para un servicio solicitado, cualquier proceso de apelación, revisión independiente o proceso de audiencias administrativas se finalizará, ya que los servicios no pueden autorizarse sin financiamiento sin importar la necesidad médica.

Formulario de consentimiento del miembro: próximamente